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乳酸性酸中毒

乳酸性酸中毒的概述:

乳酸性酸中毒(lactic acidosis,LA)是一种较少见而严重的糖尿病急性并发症,乳酸是糖中间代谢产物,当缺氧或丙酮酸未及氧化时即还原为乳酸,各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒,常见原因有缺氧,药物应用,系统性疾病,先天性代谢异常等。轻者可仅有恶心,腹痛,食欲下降,头昏嗜睡等症状,病情较重的可出现,全身酸软,口唇发绀,低血压,昏迷,休克,甚至死亡,因此要积极治疗。

乳酸性酸中毒的病因:

按发病机理可分为两大类:

1、A型 由于缺O2引起,见于多种休克(心源性,内毒素性,低血容量性),贫血,心衰,窒息,CO中毒等。

2、B型 又分三型:

B1型 由于系统性疾病引起者,见于糖尿病,恶性肿瘤(白血病等),肝病(急性病毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭),严重感染(败血症等),尿毒症,惊厥,胰腺炎及胃肠病等。

B2型 由于药物及毒素引起,尤其多见于双胍类,果糖,山梨醇,木糖醇,甲醇,乙醇,醋氧酚(扑热息痛),水杨酸盐及乙二醇等。

B3型 由于生来代谢异常引起者有葡萄糖6-磷酸酶缺陷(第1型糖原累积病),丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷,果糖1,6二磷酸酶缺陷,氧化磷酸化缺陷。

乳酸性酸中毒的症状:

视病因不同而异,缺氧引起者有紫绀,休克等及原发病表现,药物引起者常有服药物或醇类等病史与各种中毒表现,由系统性疾病引起者,除原发病症状外,以酸中毒为主,起病较急,有深大呼吸,神志模糊,嗜睡,木僵,昏迷等症群,有时伴恶心,呕吐,腹痛,但无紫绀,休克征象。

乳酸性酸中毒的饮食:

(1)严格遵守饮食治疗中所规定的热量及各成分的热量比例,食物中的营养成分以碳水化合物为主,根据患者的饮食习惯,一日三餐按1/5、2/5、3/5的比例分配。注意多饮水,多摄入含膳食纤维的食物,防止便秘,根据血钠钾的变化调节富含钠钾的食物的量。

(2) 由于酸中毒出现的厌食、恶心、食欲不振等症状,为了保证每天需要的热量,可改变进食方式。可给予静脉补充高营养物质, 如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等; 病情许可后用胃肠营养,采用胃管内注入糖。

乳酸性酸中毒的预防:

预防本症非常重要。应注意下列诸点:   

1.控制糖尿病 糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。糖尿病的其他并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征等也可诱发乳酸性酸中毒,故应积极治疗糖尿病以及预防继发感染。   

2.凡有肝肾功能不全者忌用双胍类 糖尿病人有肾盂肾炎、肾小球硬化症等肾病者可致双胍积聚;伴有隐性冠心病者如发生心衰、肾循环障碍时亦可影响其排泄,且伴有缺氧。因此采用双胍类等药物前必须查明心肝肾功能。二甲双胍发生本病的机会较苯乙双胍(降糖灵)明显减少。   

3.积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病,如心肌梗塞、一氧化碳中毒等。凡休克、缺O2、肝肾功能衰竭时如有酸中毒,必须警惕本病的可能性而进行努力防治。   

4.糖尿病患者应戒酒,并并尽量不用山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇等醇类药物。

乳酸性酸中毒的治疗:

治疗概述

就诊科室:急诊科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-4周

治愈率:50%

常用药品:注射用生长抑素沙格列汀片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-15000元)

乳酸性酸中毒西医治疗

1.积极治疗原发病 如心、肺功能障碍、血管阻塞、休克、贫血、窒息、CO中毒等。对于糖尿病乳酸性酸中毒者可静脉滴注葡萄糖和胰岛素,以减少糖类的无氧酵解,利于血乳酸的消除。   

2纠正酸中毒和水及电解质代谢紊乱。

①补碱:5%碳酸氢钠100-200ml,当PH>7.25时停止输碱,以免发生碱中毒。补碱不宜过多、过快,否则CO2不易排除而导致加重缺氧及颅内酸中毒。

②补液:迅速纠正脱水,治疗休克补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况,心肺功能等情况来定。   

3.吸氧、补钾、血液透析:必要时作气管切开或用人工呼吸机供氧。根据酸中毒情况、血糖、血钾高低,酌情补钾。如果患者对钠水潴留不能耐受,尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒,可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。   

预后:   

本病病死率高达50%以上,治疗困难,预后差,应强调预防。

乳酸性酸中毒中医治疗

1、肺肾阴虚型

【证候】呼吸急促,疲乏无力,心悸,口干欲饮,两颧红赤,舌红苔薄或少苔,脉细数

【治法】养阴清热

【方药】沙参麦冬汤合知柏地黄丸加减。沙参、麦冬、玉竹、花粉、太子参、生地、丹皮、黄柏、知母

2、胃阴不足型

【证候】呕吐反复发作,或作干呕,口干咽燥,恶心、纳差,舌红少津或少苔,脉细数

【治法】滋养胃阴,降逆止呕

【方药】麦门冬汤加减。麦冬、太子参、粳米、法夏、大枣、甘草

(仅供参考,详细请询问医生)

乳酸性酸中毒的护理:

1、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情。

2、生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯。

3、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用。

乳酸性酸中毒的检查:

尿和血酸度明显增高,血pH<7.0,CO2结合力下降至20容积%以下,血乳酸>5mmol/L,有时可达35mmol/L(>25mmol/L者大多不治),丙酮酸亦相应增高达0.2~1.5mmol/L,乳酸/丙酮酸≥30/1,HCO-3降低,Na+,Cl-变化不大,Na+有时偏高,K+常增高或正常,阴离子间隙〔Na++K+-(HCO-3十Cl-)〕常>18mmol/L,一般为25~45,但酮体增高不多,据此可确诊为乳酸性酸中毒。

本症中血白细胞大多增高,有时可达60,000/mm3,如口服双胍类病人有严重酸中毒而酮体不明显增多者应疑及本症,有休克酸中毒较重亦应测乳酸而确诊。

乳酸性酸中毒的诊断:

鉴别诊断

高渗性非酮症糖尿病昏迷 此类病人亦可有脱水,休克,昏迷等表现,老年人多见,但血糖常超过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体为阴性或弱阳性。

乳酸性酸中毒 此类病人起病急,有感染,休克,缺氧史,有酸中毒,呼吸深快和脱水表现,虽可有血糖正常或升高,但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L),阴离子间隙超过18mmol/L。

乙醇性酸中毒 有酗酒习惯,多在大量饮酒后发病,病人因剧吐致血β-羟丁酸升高,血酮可出现阳性,但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时,其渗透压亦升高。

饥饿性酮症 因进食不足造成,病人脂肪分解,血酮呈阳性,但尿糖阴性,血糖多不高。

低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况,起病急,呈昏睡,昏迷,但尿糖,尿酮阴性,血糖低,多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。

急性胰腺炎 半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血,尿淀粉酶非特异性升高,有时其升高幅度较大,笔者曾诊治1例女性糖尿病酮症酸中毒患者,其血,尿淀粉酶均高达3000U,但无腹痛,腹软无压痛,腹部CT扫描胰腺无水肿,渗出等炎症表现,未予禁食,3~4天后血,尿淀粉酶降至正常,因此不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎,但应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺炎,甚至因急性胰腺炎而起病,故对淀粉酶的变化需结合临床来考虑,对起病时有腹痛,淀粉酶升高的患者行腹部CT扫描,并密切随访,急性胰腺炎早期约50%的患者出现暂时性轻度血糖增高,但随着胰腺炎的康复,2~6周内多数患者高血糖降低,而急性出血坏死型胰腺炎病人则有胰腺组织的大片出血坏死,存在胰岛B细胞受损,其受损程度与患者糖代谢紊乱的严重性和持续时间有关,如胰岛B细胞受损严重,可并发糖尿病酮症酸中毒。

乳酸性酸中毒的并发症:

中毒昏迷,死亡率高。

小贴士
  • 看病挂科:

    急诊科

  • 高发人群:

    无特发人群。

  • 是否传染:

    无传染性

  • 常用药物:

    胰岛素注射液 碳酸氢钠注射液 

  • 医疗费用:

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000-5000元)

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