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小儿支原体肺炎

小儿支原体肺炎的概述:

支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)旧称原发性非典型肺炎,冷凝集阳性肺炎,是由支原体(mycoplasma,MP)感染引起的。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种微生物,含有DNA和RNA,无细胞壁。占儿童社区获得性肺炎的10%-40%,可经血行播散之全身各个器官组织。由于支原体与人体某些组织存在着部分共同的抗原,故感染后可以形成相应组织的自身抗体,导致多系统的免疫损伤。故其发病机与直接毒性作用及免疫损伤两者有关。刺激性咳嗽为其突出表现,有的酷似百日咳样咳嗽,常伴有发热,本病不及多见于年长儿,婴幼儿感染率也高达25%-65%。常伴有多个系统病变的表现,如心肌炎、血小板减少,脑膜炎等等。X线表现为,间质性肺炎、支气管肺炎,肺门影增浓,大叶性肺炎等。

小儿支原体肺炎的病因:

(一)发病原因

本病主要病原为肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae)是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜肺炎样微生物”,为已知独立生活的病原微生物中的最小者,能通过细菌滤器,需要含胆固醇的特殊培养基,在接种10天后才出现菌落,菌落很小,很少超过0.5mm,病原体直径为125~150nm,与黏液病毒的大小相仿,无细胞壁,故呈球状,杆状,丝状等多种形态,革兰染色阴性,能耐冰冻,37℃时只能存活几小时。

(二)发病机制

肺炎支原体经飞沫传播,侵入呼吸道黏膜后,通过其特殊的结构,紧密吸附于易感宿主的细胞膜的受体上,在其表现增殖并释放毒性物质,如过氧化氢,酶,膜脂类等,造成组织损伤,其基本病理改变是间质性肺炎及急性毛细支气管炎,显微镜下可见局部黏膜组织充血,水肿,变厚,细胞膜被损伤,上皮细胞纤毛运动消失,单核细胞及浆细胞浸润,细支气管中可见到中性粒细胞及坏死的上皮细胞。

小儿支原体肺炎的症状:

1、潜伏期

约2~3周(8~35天)。

2、症状 轻重不一,大多起病不甚急,有发热,厌食,咳嗽,畏寒,头痛,咽痛,胸骨下疼痛等症状,体温在37~41℃,大多数在39℃左右,可为持续性或弛张性,或仅有低热,甚至不发热,多数咳嗽重,初期干咳,继而分泌痰液(偶含小量血丝),有时阵咳稍似百日咳,偶见恶心,呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹,一般无呼吸困难表现,但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难,体征依年龄而异,年长儿往往缺乏显著的胸部体征,婴儿期叩诊可得轻度浊音,呼吸音减弱,有湿性罗音,有时可呈梗阻性肺气肿体征,镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时,症状往往加重,可见呼吸困难,胸痛及胸腔积液,支原体肺炎偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿,慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系,Berkwick(1970)报告27例哮喘儿童中复期有4倍增长,支原体肺炎可伴发多系统,多器官损害,呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜,表现为麻疹样或猩红热样皮疹,StevensJohnson综合征等;偶见非特异性肌痛及游走性关节痛;胃肠道系统可见吐,泻和肝功损害;血液系统方面较常见溶血性贫血,我们曾见2例以溶血性贫血为首发及主诉症状;文多发性神经根炎,脑膜脑炎及小脑损伤等;心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎,细菌性混合感觉亦少见,白细胞高低不一,大多正常,有时偏高,血沉显示中等度增快。

3、X线检查

多表现为单侧病变,约占80%以上,大多数在下叶,有时仅为肺门阴影增重,多数呈不整齐云雾状肺浸润,从肺门向外延至肺野,尤以两肺下叶为常见,少数为大叶性实变影,可见肺不张,往往一处消散而他处有新的浸润发生,有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现,而不伴有肺段或肺叶实变,体征轻微而胸片阴影显著,是本病病特征之一。

4、病程

自然病程自数至2~4周不等,大多数在8~12日退热,恢复期需1~2周,X线阴影完全消失,比症状更延长2~3周这久,偶可见复发。

小儿支原体肺炎的饮食:

食疗方:(资料仅参考,具体请询问医生)

1)取党参10克,大枣15克(去核),糯米150克。加适量水共煮粥,用白糖调味服用。   

2)用百合50克,薏米200克。加水5碗,煎成3碗,分3次服,每日1剂。   

3)取柚子肉5瓣,白菜干60克,北芪15克,猪瘦肉250克。共煲汤服食,每日1剂,分2次服。可益气养阴,润肺化痰。   

4)取核桃仁、冰糖各30克,梨150克。共绞碎,加水煮服。每次1匙,每日3次。   

5)用杏仁10克(去皮尖打碎),鸭梨1--2个,冰糖适量。先将鸭梨切块去核,与杏仁同煮,梨熟加入冰糖,代茶饮用。   

患者饮食宜忌

选择营养丰富又易于消化的食物及饮料,少量多餐。   

禁忌1、蛋白饮食   

瘦肉、鱼和鸡蛋的主要成分为蛋白质。1克蛋白质在体内吸收18毫升水分,蛋白质代谢的最终产物是尿素。小孩进食蛋白质多,排出尿素相对也会增高,而每排出300毫克尿素,最少要带走20毫升水分。因此对高热失水的患儿应忌食高蛋白饮食,当疾病后期可适当补充,以提高体质。   

禁忌2、食多糖之物   

糖分是一种热量补充物质,功能单纯,基本上不含其他营养素。若小儿肺炎患者多吃糖后,体内白细胞的杀菌作用会受到抑制,食入越多,抑制就会越明显,而加重病情。   

禁忌3、辛辣食物   

辛辣之品刺激大,而且容易化热伤津,故肺炎患儿在膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。   

禁忌4、油腻厚味   

肺炎患儿消化功能多低下,若食油腻厚味,更影响消化功能,必要的营养得不到及时补充,以致抗病力降低。因此,不宜吃鱼肝油、松花蛋黄、蟹黄、凰尾鱼、鲫鱼子,以及动物内脏等厚味食品。若喝牛奶应将上层油膜除去,乳母也应少吃油腻,以免加重病情。   

禁忌5、生冷食物   

若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、冷饮、香蕉、生梨等生冷食物,容易操作体内阳气,而阳气受损则无力抗邪,病情也难痊愈,故应忌食,特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。  
禁忌6、喝茶   

肺炎患儿多有发热,应忌喝茶水。因茶叶中茶碱有兴奋中枢神经的作用,可使大脑保持兴奋状态,还可使脉搏加快,血压升高。发热时,机体处于正邪相争的兴奋阶段,脉搏较快,饮茶后会刺激心肌,加重消耗,如此非但不能退热,相反还会使体温升高,诱发其他疾病。另外,茶中的鞣酸具有收敛作用,中医认为不利于肌表的邪气外散,对发热的小儿也是不相宜的。   

禁忌7、乱服用清热药   

金银茶、青果、板蓝根冲剂等清热药,对肺炎患儿有益。但不能较长时间服用,特别对体质较弱者,勿轻易服用清热药。否则,会伤及人体正气,使原来的症状加剧。   

禁忌8、用酸性药物和食品   

五味子、乌梅、维生素C、酸果、橘子、食醋等味酸,能敛、能涩、有碍汗出解表。   

禁忌9、滥用退热药   

刚发热就用过多的退热药,不仅对机体不利,而且还可能掩盖病情,延误治疗。因此,对发热患儿应慎用退热药,且忌用药过多,以防体温骤降,大汗淋漓,发生虚脱。

小儿支原体肺炎的预防:

近年来国外对肺炎支原体疫苗进行了不少研究,制备了灭活疫苗及减毒活疫苗,Wenzel(1977)观察福尔马林灭活的肺炎支原体疫苗,有一定效果。

应注意休息,护理与饮食,必要时可服小量退热药,及服用中药,其他对症疗法也与支气管炎节所述相同,支原体对四环素和大环内酯类抗生素敏感,红霉素为首选药物,剂量30mg/(kg·d),口服一日三次,可改善临床症状,减少肺部阴影,并可缩短病程,红霉素疗程2~3周,此外美欧卡霉素,利福平和乙酰螺旋霉素亦有疗效,重症患儿可加用肾上腺皮质激素,预后良好,虽病程有时较长,但终可完全恢复,很少出现并发症,仅偶见中耳炎,胸腔渗出液,溶血性贫血,心肌炎,心包炎,脑膜脑炎及皮肤粘膜综合征,但偶可再发,有时肺部病变和肺功能恢复较慢。

小儿支原体肺炎的治疗:

治疗概述

就诊科室:儿科 小儿内科

治疗方式:抗支原体,对症,支持等综合治疗

治疗周期:2-3周

治愈率:99.%

常用药品:克拉霉素胶囊红霉素肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000— 3000元)

小儿支原体肺炎西医治疗

小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同,采取综合治疗措施,包括一般治疗,对症治疗,抗生素的应用,肾上腺皮质激素,以及肺外并发症的治疗等5个方面。

1.一般治疗

(1)呼吸道隔离:由于支原体感染可造成小流行,且患儿病后排支原体的时间较长,可达1~2个月之久,婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状,在重复感染后才发生肺炎,同时在感染MP期间容易再感染其他病毒,导致病情加重迁延不愈,因此,对患儿或有密切接触史的小儿,应尽可能做到呼吸道隔离,以防止再感染和交叉感染。

(2)护理:应注重休息,护理与饮食,必要时可服小量退热药,及服用中药(参见支气管炎),保持室内空气新鲜,保持室温在18~20℃,相对湿度在60%为宜,供给易消化,营养丰富的食物及足够的液体,保持口腔卫生及呼吸道通畅,经常给患儿翻身,拍背,变换体位,促进分泌物排出,必要时可适当吸痰,消除黏稠分泌物。

(3)氧疗:对病情严重有缺氧表现者,或气道梗阻现象严重者,应及时给氧,方法与一般肺炎相同。

2.对症处理

其他对症疗法也与支气管炎节所述相同。

(1)祛痰:目的在于使痰液变稀薄,易于排出,否则易增加细菌感染机会,但有效的祛痰药很少,除加强翻身,拍背,雾化,吸痰外,可选用溴己新(必嗽平),乙酰半胱氨酸(痰易净)等祛痰药,由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现,频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息,可适当给予镇静药水合氯醛或苯巴比妥,酌情给予小剂量可待因镇咳,但次数不宜过多。

(2)止喘:对喘憋严重者,可选用支气管扩张药,如氨茶碱口服4~6mg/(kg·d)6h一次;亦可用沙丁胺醇(舒喘灵)吸入等。

3.抗生素的应用

根据MP微生物学特征,凡能阻碍微小物细胞壁合成的抗生素如青霉素等,对支原体无效,因此治疗MP感染,应选用能抑制蛋白质合成的抗生素,包括大环内酯类,四环素类,氯霉素类等,此外,尚有林可霉素,克林霉素(氯林可霉素),万古霉素及磺胺类如磺胺甲VA唑(SMZ)等可供选用,支原体首选大环内酯类抗生素敏感,红霉素为首选药物。

(1)大环内酯类抗生素:以上各类中常选用大环内酯类抗生素如红霉素,螺旋霉素,麦迪霉素,吉他霉素(白霉素)等,其中又以红霉素为首选,该药使用广泛,疗效肯定,对消除支原体肺炎的症状和体征效果明显,但消除MP效果不理想,不能消除肺炎支原体的寄居,常用剂量为50mg /(kg·d),轻者分3次口服治疗即可,重症可考虑静脉给药,疗程一般主张不少于2~3周,停药过早易于复发,常用口服剂有依托红霉素(无味红霉素)及红霉素肠溶片,可改善临床症状,减少肺部阴影,并可缩短病程。

鉴于红霉素对胃肠道刺激大,并可引起血胆红素素及转氨酶增高,以及有耐药株产生的报道,人们开始选用大环内酯类的新产品,如罗红霉素及克拉霉素(甲红霉素),阿奇霉素等,口服易耐受,穿透组织能力强,能渗入到细胞内,半衰期长,近年来,在日本采用吉他霉素(白霉素)治疗本病效果良好,该药无明显毒副作用,比较安全,口服量为20~40mg/(kg·d),分4次服用,静滴量10~20mg/(kg·d),此外乙酰麦迪霉素(美欧卡霉素),利福平和乙酰螺旋霉素亦有疗效。

(2)四环素类抗生素:对MP感染虽有肯定疗效,但其毒副作用较多,尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响,即使是短期用药,四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合,使乳牙黄染,故不宜在7岁以前儿童时期应用。

(3)氯霉素和磺胺类:因为治疗MP感染的疗程较长,而氯霉素类,磺胺类抗菌药物毒副作用较多,不宜长时间用药,故临床上较少用于治疗MP感染。

(4)氟喹酮类:近年来有用氟喹酮类药物治疗MP感染的报道,氟喹酮类属于合成抗菌药,通过抑制DNA旋转酶,阻断DNA复制发挥抗菌作用,环丙沙星(环丙氟哌酸),氧氟沙星等药物在肺及支气管分泌物中浓度高,能穿透细胞壁,半衰期长达6.7~7.4h,抗菌谱广,对MP有很好的治疗作用,前者10~15mg/(kg·d),分2~3次口服,也可分次静滴;后者10~15 mg/(kg·d),分2~3次口服,疗程2~3周。

4.肾上腺糖皮质激素的应用

重症患儿可加用肾上腺皮质激素,因为目前认为MP肺炎是人体免疫系统对MP作出的免疫反应,所以,对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张,肺间质纤维化,支气管扩张或有肺外并发症者,可应用肾上腺皮质激素,如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松,每次5~10mg/kg 静滴;或地塞米松0.1~0.25mg/(kg·d)静滴;或泼尼松(强的松)1~2mg/(kg·d),分次口服,一般疗程3~5天,应用激素时注意排除结核等感染。

5.肺外并发症的治疗

目前认为并发症的发生与免疫机制有关,因此,除积极治疗肺炎,控制MP感染外,可根据病情使用激素,针对不同的并发症采用不同的对症处理办法。

预后

预后良好,虽病程有时较长,但终可完全恢复,很少出现并发症,仅偶见中耳炎,胸腔渗出液,溶血性贫血,心肌炎,心包炎,脑膜脑炎及皮肤黏膜综合征,但偶可再发,有时肺部病变和肺功能恢复较慢。

小儿支原体肺炎中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。


(仅供参考,详细请询问医生)
 

小儿支原体肺炎的护理:

1.积极给予心理疏导,使患者能够保持良好的精神状态,树立战胜疾病的信心。家人需多陪伴病人,给予生活上的照顾。

2.注意观察呼吸次数及深浅情况,如出现口唇紫绀,呼吸困难时应取半卧位,给予氧气吸入,有条件可静滴强的松或地塞米松等,以缓解症状。

3.每天观察体温变化,轻度发热可予以30%酒精或温水擦浴。推拿涌泉穴,合谷穴,曲池穴等,重者可用激素、抗生素静滴。中药降温可用柴胡注射液、穿琥宁、清开灵注射液等。

4.注意咳嗽的变化和伴随症状,对有痰不易咳出者,可轻拍背部,由下往上帮助排痰。口服甘草合剂、必嗽平。如干咳不能入睡时,可口服可待因0.3克。

5.保持室内清洁,空气新鲜,室内温度一般在18~20℃为宜,湿度以60%~65%为佳。

6.注意定时更换衣服、床单、被褥。保持口腔清洁,增加抗病能力,预防交叉感染。

小儿支原体肺炎的检查:

1.外周血

白细胞计数大多正常,可有增多,但也有白细胞减少者。

2.血生化

血沉增快,多为轻,中度增快,抗“O”抗体滴度正常,部分病儿血清转氨酶,乳酸脱氢酶,碱性磷酸酶增高。

3.MP检测

早期患儿可用PCR法检测患儿痰等分泌物及肺组织中MP-16SRDNA或P1黏附蛋白基因,亦可从痰,鼻分泌物,咽拭子中分离培养出MP。

4.血清抗体检测

血清抗体可通过补体结合试验,间接血球凝集试验,酶联免疫吸附试验,间接免疫荧光试验等方法测定,或通过检测抗原得到早期诊断。

5.痰,鼻和喉拭子培养

可获肺炎支原体,但需时约3周,同时可用抗血清抑制其生长,也可借红细胞的溶血来证实阴性培养,发病后2周,约半数病例产生抗体。

6.红细胞冷凝集试验

阳性,滴定效价在1∶32以上,恢复期 效价4倍增加的意义大,40~50%病例的链球菌MG凝集试验阳性,血中出现MG链球菌凝集素效价为1∶40或更高,滴度逐步增至4倍则更有意义。

7.X线检查

X线改变分为4种:①以肺门阴影增浓为突出;②支气管肺炎改变;③间质性肺炎改变;④均一的实变影,体征轻微而胸片阴影显著,是本病特征之一,有时伴胸腔积液,肺部X线变化较快也是其特点之一。

(1)呈支气管肺炎改变多:胸部摄片多表现为单侧病变,约占80%以上,大多数在下叶,有时仅为肺门阴影增重,多数呈不整齐淡薄片状或云雾状肺浸润,从肺门向外延至肺野,尤以两肺下叶为常见,呈支气管肺炎的改变。

(2)均一的实变影:少数呈均匀的实变阴影,类似大叶性肺炎实变影;可见肺不张;往往一处已消散而他处有新的浸润发生。

(3)间质性肺炎改变:有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影,呈间质性肺炎的改变,而不伴有肺段或肺叶实变。

(4)肺门阴影增浓:大部分患儿有肺门淋巴结肿大或肺门阴影增宽。

8.心电图和B超

必要时应检查心电图和B超,以明确有无心肌损害和肝脏损害。

小儿支原体肺炎的诊断:

诊断

①持续剧烈咳嗽,X线所见远较体征为显著,如在年长儿中同时发生数例,可疑为流行病例,可早期确诊。

②白细胞数大多正常或稍增高,血沉多增快,Coombs试验阳性。

③抗生素青,链霉素及磺胺药无效,大环内酯类有效。

④血清凝集素(属IgM型)大多滴度上升至1∶32或更高,阳性率50%~75%,病情愈重阳性率愈高,冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现,至 第3~4周达高峰,以后降低,2~4月时消失,此为非特异性反应,也可见于肝病,溶血性贫血,传染性单核细胞增多症等,但其滴度一般不超过1∶32,而腺 病毒所致年长儿肺炎,冷凝集素多为阴性。

⑤血清特异性抗体测定有诊断价值,临床常采用者有补体结合试验,间接血凝试验,间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等,肺炎支原体特异性IgM抗体在 病后第3天即可升高,病后2周大部分(76.5%)消失,可用ELISA,微量免疫荧光(MIF)等方法作特异性IgM检测,特异性IgG产生较晚,不能 作为早期诊断,此外又可用酶联吸附试验检测抗原,近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道,近年国内外应用DNA探针及PCR检测 肺炎支原体DNA诊断有敏感,快速,特异性高的优点,但由于支原体感染后可长期寄居在咽部,有时可成为携带状态,因而从咽拭子检测的病原体不能直接代表肺 部病原体,而血中肺炎支原体不存在携带状态,所以同时用PCR检测血肺炎支原体,则敏感性和特异性均增高,临床价值较大。

⑥用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久,常要2~3周,因此对临床帮助不大。

鉴别诊断

本病有时须与下列各病鉴别:

①肺结核

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部受累形成肺结核最为常见,排菌患者为其重要的传染源。

②细菌性肺炎

细菌性肺炎(bacterial pneumonia)占成人各类病原体肺炎的80%,进入抗生素时代以来,细菌性肺炎的预后一度显著改善,但自60年代以后病死率居高不降,目前细菌性肺炎出现一些新特点,包括病原谱变迁,特别是医院内肺炎G-杆菌比率显著上升,肺炎链球菌虽然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地位,但临床表现多趋于不典型。细菌耐药率增高的趋势。

③百日咳

百日咳(pertussis,whooping cough)是小儿常见的急性呼吸道传染病,百日咳杆菌是本病的致病菌。其特征为阵发性痉挛性咳嗽,咳嗽末伴有特殊的吸气吼声,病程较长,可达数周甚至3 个月左右,故有百日咳之称。幼婴患本病时易有窒息、肺炎,脑病等并发症,病死率高。近年来幼婴及成人发病有增多趋势。

④伤寒

伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,以持续的菌血症与毒血症,单核吞噬细胞系统的增生性反应,以回肠下段淋巴组织为主的增生、肿胀、坏死与溃疡形成为基本病理特征,典型的临床表现包括持续高热,全身中毒性症状与消化道症状、相对缓脉,玫瑰疹、肝脾肿大,白细胞减少,本病又称为肠热病 (enteric fever)。但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身全器官。

⑤传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多是一种由EB病毒感染所致的急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病,病程常具自限性。临床上表现为不规则发热,淋巴结肿大,咽痛;实验室检查可发现周围血液单核细胞显著增多,出现异常淋巴细胞,嗜异性凝集试验以及抗EB病毒的抗体阳性。

⑥间质性肺炎

大多由于病毒所致,主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒,流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等。其中以腺病毒和流感病毒引起的间质性肺炎较多见,也较严重,常形成坏死性支气管炎及支气管肺炎,病程迁延易演变为慢性肺炎。

均可根据病史,结核菌素试验,X线随访观察及细菌学检查和血清学反应等而予以鉴别。

小儿支原体肺炎的并发症:

(1)7% 有神经系统并发症:如无菌性脑膜炎,脑膜脑炎,颅神经麻痹,小脑共济失调,周围神经炎等,多数病例先有呼吸系统症状,7~14天后出现神经系统症状,约1/5的病人,直接以神经系统症状起病。

(2)4.5%有心血管系统并发症:如心肌炎,心包炎,急性心力衰竭,房室传导阻滞,上述并发症中约70%的患儿表现为一过性或症状轻微,或仅有心电图改变,少数患儿可发展为严重的心血管损害。

(3)12%~44%有消化系统症状: 大多为非特异性表现,如食欲不振,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,便秘等,常发生在疾病早期,此外可并发肝炎,肝肿大,血清转氨酶升高,但大多数患者的肝功能随肺部炎症的痊愈而趋于正常。

(4)25%有皮肤损害:并发皮疹,皮疹形态多样,有红斑,斑丘疹,疱疹,荨麻疹及紫癜等,多发生在发热期,男性为多。

(5)15%~45%有肌肉,关节损害:可出现关节痛和非特异性肌痛,在关节炎及关节痛中,主要是多大,中关节如膝关节,踝关节,肩关节的多关节症状,多呈游走性,肌肉的改变如一过性肌肉酸痛等。

(6)30%并发耳痛。

小贴士
  • 看病挂科:

    小儿内科

  • 高发人群:

    幼儿

  • 是否传染:

    呼吸道传播

  • 常用药物:

    毛冬青胶囊 小儿麻甘颗粒 

  • 医疗费用:

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000 ―― 3000元)

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