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三尖瓣狭窄

三尖瓣狭窄的概述:

三尖瓣狭窄(tricuspid valve resistance)是由于各种病因引起三尖瓣口狭窄、瓣叶开放受限及开放面积变小,使血流通过受阻的一类心脏瓣膜疾病。后天性三尖瓣狭窄最常见病因为风湿性,约占所有病例的90%以上。其病理改变为三尖瓣叶发生纤维化增厚,甚至卷缩,瓣叶活动受限,交界融合,瓣口面积减少,腱索增粗、缩短,因此往往瓣膜狭窄与关闭不全并存。

三尖瓣狭窄的病因:

(一)发病原因

风湿性心脏病、先天性三尖瓣狭窄、右房肿瘤、类癌心脏病、心内膜心肌纤维化、瓣叶赘生物、心脏外肿瘤。

(二)发病机制

1.病理解剖 风湿性三尖瓣狭窄的病理变化与二尖瓣狭窄相似,可见瓣叶增厚,瓣缘粘连,腱索增粗缩短,形成一隔膜样孔隙。

三尖瓣狭窄较多见于女性,可合并三尖瓣关闭不全或其他任何瓣膜损害同时存在,右心房明显扩大,心房壁增厚,也可出现肝,脾大等严重内脏淤血现象。

2.病理生理 正常三尖瓣口房,室的压力阶差较小,当三尖瓣狭窄时房,室的压力阶差>0.67kPa(5mmHg),即可出现体循环淤血,由于腔静脉系统容量大,阻力小,对右心房压力升高具有相当大的缓冲作用,所以右心房淤血所产生的压力升高,一般很少超过2.0kPa(15mmHg),但是长期三尖瓣狭窄可使右心房扩大和压力增高,引起腔静脉回流障碍,进一步导致体静脉压增高,如颈静脉怒张,肝肿大和下肢水肿,另方面由于右心室舒张期充盈量不足,使右心室心排血量减低,因而可使肺淤血程度减轻,故三尖瓣狭窄对伴有二尖瓣狭窄患者的肺血管床具有一种保护作用,若为单纯三尖瓣狭窄,则由于肺循环血量减少,回流至左心房,左心室血量亦减少,可使左心排血量降低。

三尖瓣狭窄的症状:

1.症状

(1)单纯三尖瓣狭窄可引起右心房衰竭从而出现体循环淤血征象。

①疲乏:系通过三尖瓣口血流量减少,导致心排血量减少有关。

②颈部有搏动性不适感:系颈静脉明显搏动。

③胃肠道淤血:致胃食欲不振,恶心,呕吐或嗳气等。

(2)三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时:三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状,因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难(劳力性或夜间阵发性呼吸困难)不明显时,提示有三尖瓣狭窄并存可能性。

2.体征

(1)心浊音界向右移位。

(2)部分患者在三尖瓣区可触及舒张期细震颤,深呼吸时增强,呼气时减弱。

(3)听诊:

①三尖瓣区舒张期杂音:于胸骨左缘第4,5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱,低频而柔和的舒张中,晚期隆隆样杂音,收缩期前增强不明显,杂音在深吸气末增强,称Carvallo征,由于吸气时静脉回右心血量增加,致使通过狭窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致,此杂音较二尖瓣狭窄的舒张期杂音粗糙、表浅、短促,音调亦较低。窦性心律者,杂音在舒张中期出现,延续至第一心音,且在收缩期前增强;有心房颤动者,则无此表现,而以舒张中期最响。

②三尖瓣区可闻三尖瓣开瓣音:在S2后0.04~0.06s,吸气时增强。

③三尖瓣区S1可亢进:当瓣膜明显钙化或活动度显著降低时,S1可不亢进。

(4)巨大的颈静脉a波:系窦性心律时右心房对狭窄的三尖瓣产生的强烈收缩所致;当心房颤动时颈静脉显示明显V波,在严重肺动脉高压及右心室肥厚时,因右心室的顺应性降低,使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加,而引起颈静脉a波增大,当临床上无右室肥厚而有巨大颈静脉波a波,则是三尖瓣狭窄的特征性体征。

(5)颈静脉怒张:肝脏肿大,肝颈回流试验阳性,下肢水肿,甚至有周围性发绀。

(6)风湿性三尖瓣狭窄时:当伴有多个瓣膜损害,可同时存在二尖瓣和(或)主动脉瓣杂音。

三尖瓣狭窄的饮食:

 护心食疗方

1)八宝养心粥:人参、龙眼肉、大枣、百合、淮山药各15克,白扁豆、薏苡仁各20克,莲子12克,粳米200克,冰糖适量。将莲子、淮山药、百合、薏苡仁、白扁豆加水适量浸泡15分钟;大枣去核;人参切片,共与粳米、龙眼肉放入锅内加水适量,用武火煮沸后改用小火熬煮至粥浓稠时,加入冰糖稍煮片刻即成。每日2次,早晚服食。具有补心脾、益气血、定神志的功效。

2)灵芝猪心:灵芝15克,猪心500克,精盐3克,姜、葱、酱油、料酒、味精、胡椒粉各适量。将灵芝研为细末,猪心对剖两块洗净,锅内加水适量煎煮至沸后,放入猪心和灵芝末,待猪心煮至七成熟时,捞出猪心切成薄片,煮猪心的原汁留着待用。净锅置火上,加入猪油烧热时下姜、葱,加猪心的原汁和酱油、料酒、食盐、猪心片和其他调料,烧入味后,收汁装盘即可食用。具有养心安神、补益气血之功效。

3)顺心饮:熟地、山茱萸、丹参、郁金各5克,人参3克。将上药切碎,用开水冲泡,加盖焖15~20分钟后代茶频饮。具有安心神、止心痛、益心肾的功效。

4)莲心神饮:莲心、桂枝、生甘草各2克,茯神、白术各5克。将上药切碎,用开水冲泡,加盖焖20分钟后代茶频饮。具有清心安神、降压利水的功效。

(以上资料仅供参考,详细请咨询医生)

三尖瓣狭窄的预防:

 本病主要是由于风湿热所引起,故临床上对于有风湿热疾的患者应积极进行治疗,考虑到有三尖瓣狭窄存在的可能性时,应做到早发现、早诊断、早治疗,主要措施包括:

1.有效的一,二级预防

(1)有效的一级预防:指防止风湿热的初次发作,关键是早期诊断和治疗甲链性扁桃体咽炎,首选药物为青霉素,黄震东学者开展群体性风湿热一级与预防研究,早期发现甲链性扁桃体咽炎并早期进行药物干预,其结果显示,干预半年可使群体中甲链性扁桃体咽炎病例减少高达95.4%~100%,达到群体性风湿热一级预防效果。

(2)积极的二级预防:指预防风湿热的复发,对曾经患风心热或现有风湿病患者至关重要,风湿热复发最多见于初次发作后的头5年,5年后复发者仅占5%,预防对象主要是指有明确风湿热病史和(或)确诊的风心病患者,对初发风湿热而无心脏炎的患者,在最后一次风湿热发作后预防5年,至少延续到18~20岁以上;如果有心脏炎者,应延长甚至终生,对慢性风湿性心瓣膜病患者,预防时限要长,一般至50岁甚至终生;即使PBMV(经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术)或换瓣术后仍要预防风湿活动。

2.预防措施要点

(1)预防风湿热:是关键,在使用药物时需个体化,注射青霉素要特别警惕过敏性休克的发生,门诊注射时,应有相应的急救设施。

(2)避免拥挤:特别是家庭卧室和学校教室,保持良好通风,不宜出入人多拥挤的场所,因甲链球菌在人与人之间的快速传播,可能增加感染的机会。

(3)合理安排生活和工作:注意劳逸结合,避免精神和体力的过劳和不良刺激,情绪激动,睡眠不足等,戒烟酒,避免暴饮暴食和超体重,心功能不全者应避免剧烈运动和突然用力,如跑步,游泳,举重,赶车等,心功能Ⅰ级者基本可过正常人生活,但不宜参加竞技性体力活动;心功能≥Ⅱ级者应避免中,重体力劳动,如有不适应及时休息与治疗,女性患者心功能Ⅰ~Ⅱ级可考虑妊娠,但需在孕期内严密观察,心功能Ⅲ级以上者不宜妊娠。

(4)定期检查:主要对象是心功能代偿者,Ⅱ级或以上患者均应积极进行介入和外科手术治疗。

(5)掌握风湿热及风心病的自我保健能力:风心病患者要学会一些简单的防治知识和技能,如测体温,数脉搏,听心率,测血压,量尿量,称体重,低盐饮食等,并熟悉风湿活动,心力衰竭,动脉栓塞和感染性心内膜炎等主要临床表现。

(6)预防并发症和合并症:重点是预防心力衰竭,风心病患者低盐饮食,避免用力过度,工作劳累,继发感染,心律失常均很重要,对主动脉瓣病变或人工瓣膜置换术患者,必要时经常使用抗生素预防感染性心内膜炎。

三尖瓣狭窄的治疗:

治疗概述

就诊科室:外科 心胸外科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持性治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:外科手术治愈率约为90%

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——50000元)

三尖瓣狭窄西医治疗

本病的治疗应严格限制钠盐摄入,应用利尿剂,可改善体循环淤血的症状和体征,尤其是减轻肝脏淤血,改善肝功能;对于长期用利尿剂的患者,要注意低血钾引起的心律失常。对右心功能不全特别同时合并左心功能不全的病人,应给予地高辛强心。因三尖瓣狭窄多为器质性病变,且症状明显,内科治疗往往难于奏效,因此需积极行外科手术治疗。

外科治疗适应症:心功能级,出现肝淤血、腹水、周围水肿,应用限制盐的摄入和利尿症状难于缓解者;心导管检查舒张期三尖瓣跨瓣压差>4mmHg者;因类癌样变或黏液瘤样变性导致三尖瓣狭窄者。首先考虑作前瓣叶加宽、狭窄分离或腱索乳头肌劈开,然后行瓣环环缩等修复手术,难于修复时才行瓣膜置换术。

三尖瓣狭窄的治疗,原则上和二尖瓣狭窄相同,但闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全,目前已不主张应用。

1、三尖瓣交界切开术 适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。经右心房切口,直视下用刀分别切开前瓣和隔瓣及后瓣和隔瓣的融合交界,使之分离成两个瓣叶。切开前瓣和后瓣的交界融合容易产生严重的关闭不全,故应慎重。

 2、三尖瓣替换术 适用于瓣膜严重毁损畸形或合饼关闭不全者。手术经右心房切口。切除瓣膜,放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意:

①三尖瓣瓣环结构不够坚韧,穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂;

②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环,以防损伤传导束;

③鉴于三尖瓣容易发生术后血栓,而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小,替换人工生物瓣较为合适

预后

三尖瓣狭窄几乎总是合并二尖瓣和主动脉瓣病变。因此,比仅有二尖瓣和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛,故预后差。需行手术治疗,否则将死于进行性的右心衰、肺梗死或肺栓塞。

三尖瓣狭窄中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。


(仅供参考,详细请询问医生)

三尖瓣狭窄的护理:

1.饮食清淡富于营养,注意膳食平衡。

2.忌辛辣刺激食物。

3.多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。多吃提高免疫力的食物,以提高机体抗病能力。

三尖瓣狭窄的检查:

1.X线检查

后前位胸片示右心缘下部向右移位,右心房显著扩大,上腔静脉影增宽。单纯性三尖瓣狭窄者肺野清晰,且无肺动脉扩张或肺淤血表现。三尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全部分病人在X线上可呈现正常的心影。即使在伴有重度二尖瓣狭窄的病例,肺动脉扩张和肺淤血表现亦不太显著,无或很少有肺间质水肿的表现。

2.心电图

 Ⅱ,Ⅲ,aVF导联P波高尖,常>0.25mV,提示右心房肥大,QRS电轴正常。无右心室肥大的特点,可作为三尖瓣狭窄的诊断,并可与肺动脉高压者鉴别。如合并二尖瓣狭窄心电图常有双心房肥大的表现,Ⅱ、Ⅲ和aVF导联P波异常高宽,V1导联QRS波振幅减少,V2则较高大。

3.颈静脉搏动图 有巨大a波。

4.超声心动图(UCG)

(1)M型和二维UCG:三尖瓣叶增厚,回声增强,活动僵硬,开放受限,右心房扩大,上,下腔静脉及肝静脉增宽,M型运动曲线EF,斜率减慢,瓣叶呈同向运动。

(2)多普勒UCG:于三尖瓣口右心室流入道处取样,可探测到舒张期高速射流频谱,并可测出跨瓣压差,彩色多普勒可在二维平面上显示多彩镶嵌的射流束。三尖瓣狭窄最显著的特点是连续多普勒检测到的跨瓣流速增快。正常舒张期通过三尖瓣的流速很少超过0.7m/s。三尖瓣狭窄时过瓣流速常>1.0m/s,正常情况下通过三尖瓣血流速度在吸气时增强,故而三尖瓣狭窄吸气时的过瓣峰值流速有可能达到2.0m/s

5.心导管检查 为三尖瓣分离术治疗前的重要诊断依据,平均舒张期压力阶差≥0.27kPa(2mmHg),即表示三尖瓣狭窄的存在,在作心导管时,必须同步记录右心房和右心室的压力,才能正确测定压力阶差,生理情况下呼吸变化和病理情况下心房颤动或低心排血量患者均可影响跨瓣压力阶差测量的正确性,右心房造影可见右心室充盈延缓,并可见三尖瓣增厚和活动受限,以及右心房壁增厚和右心房内径扩大。

三尖瓣狭窄的诊断:

诊断

临床上对于三尖瓣狭窄的诊断有时比较困难,因为物理学检查的体征常被合并的二尖瓣狭窄所掩盖,而且单纯的三尖瓣狭窄时极为罕见的。诊断依据主要包括:颈静脉怒张和搏动,三尖瓣区有舒张期杂音和震颤,受呼吸影响;心电图具有特征性的高大a波而无右心室肥大表现;胸部X片检查可发现右心缘下部向右移位,右心房显著扩大,上腔静脉影增宽;超声心动图示瓣膜增厚/或钙化、舒张期运动受限呈穹顶样改变、瓣膜最大开放距离减小、瓣口面积缩小,右心房扩大;心导管检查右心房和右心室有显著的收缩期前或舒张期压力阶差。

鉴别诊断

应注意与右房粘液瘤、缩窄性心包炎等疾病相鉴别。

三尖瓣狭窄的并发症:

三尖瓣狭窄几乎全部是风湿热的后果,且均并发有二尖瓣狭窄和,或主动脉瓣病变,与二尖瓣狭窄一样,风湿性三尖瓣狭窄患者常伴有不同程度的三尖瓣关闭不全,三尖瓣狭窄患者的右心房有明显扩大,右房壁增厚,并有严重全身性淤血,肝,脾均肿大,三尖瓣狭窄几乎总是与二尖瓣或主动脉瓣病变同时存在,此种情况表明患者的风湿性炎症比仅有二尖瓣病变和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛,因此,预后一般恶劣,如不进行手术治疗,患者最后可死于进行性的右心衰竭,肺梗死或肺栓塞等,单纯性三尖瓣狭窄极为少见,患者尽管有明显的静脉系统淤血,但无症状期可持续很多年。

小贴士
  • 看病挂科:

    心胸外科

  • 高发人群:

    多见于女性

  • 是否传染:

    无传染性

  • 常用药物:

     

  • 医疗费用:

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000――50000元)

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