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结肠憩室病

结肠憩室病的概述:

结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状,可以是单个,但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类,真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱,憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系粘膜通过肠壁肌层的弱点疝出,因此它是继发于肠腔内压力的增高,迫使粘膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。80%的结肠憩室发生在乙状结肠和降结肠。40岁以前很少发病,此后随年龄增长,发病率逐步增高。

结肠憩室病的病因:

先天性因素(30%):

Evans提出先天性右半结肠憩室病可能是由于肠壁的胚胎发育异常所致,Waugh则认为盲肠憩室是由于胚胎7~10周时盲肠过度生长造成,正常时该部位发育应该是萎缩的,部分结肠憩室病人有家族史。大多数憩室病是后天原因造成的,组织学研究并未发现结肠壁肌层有先天异常,憩室发病率随年龄增大而增高现象亦为此提供有力证据,真正属于先天性的结肠憩室罕见。

解剖因素(30%):

(1)影响憩室形成的因素:一是结肠壁的张力,二是结肠腔和腹腔的压力差,任何部位的腔内压都可以通过Laplace压力定律测定,Laplace压力定律(P=kT/R,P为结肠腔内压力,T为肠壁张力,R为结肠半径,k为一常数)说明:肠腔内压与肠壁张力成正比,与肠壁半径成反比,近来,用压力计研究证明,连续的分节运动时,结肠特别是乙状结肠可以产生很高的腔内压,结肠内最大的腔内压位于降结肠和乙状结肠,此压力足以引起黏膜突出结肠肌肉形成憩室。

(2)结肠壁的结构特点:亦可能是憩室发病的1个因素,结肠环形肌内的胶原纤维呈交叉分布,使结肠壁保持张力,随着年龄增大,结肠腔内部位的胶原纤维变细,弹性蛋白纤维作用减弱,结肠壁的弹性和张力降低,因此,最狭窄,最肥厚的乙状结肠是憩室的好发部位,结肠带的肌肉处于收缩状态,故不易发生憩室,已经证实,憩室病人的乙状结肠平滑肌肌束较正常人肥厚,即使没有形成肥厚的平滑肌肌束,异常平滑肌肌束也是憩室前期的一种表现,异常的平滑肌肌束,并不仅仅局限在乙状结肠,亦可表现在结肠的其他部位,如直肠上段,这一点在乙状结肠切除以后表现得更加明显,在疾病的早期,结肠壁的这些薄弱点已表现出来,此外,结构蛋白变化造成的结缔组织紊乱也在憩室疾病的早期起一定作用。

(3)结肠运动:分节律性收缩和推进性收缩两类,前者主要将右半结肠内容物来回混合,促使水分和盐类被吸收,后者则将粪便向远端运送,集团蠕动(mass peristalsis)可将粪便直接从右半结肠推送至乙状结肠和直肠上段而引起便意,结肠憩室易发生在结肠带之间薄弱的肠壁上(图3),当分节运动时腔内压力增高,这些潜在的薄弱部位在血管进入结肠壁的地方易形成憩室(图4)。

其他因素(25%):

(1)肥胖:以往曾认为肥胖与憩室病有关,但研究证实事实并非如此,Hugh等发现皮下脂肪厚度与憩室发生率无关。

(2)心血管病:高血压和憩室病无相关关系,但动脉粥样硬化的病人憩室发病率增加,推测与肠系膜下动脉缺血有关,以前有过心肌梗死发作的男性病人,憩室发病率为57%,明显高于同年龄组的男性病人(25%),年龄在65岁以上,伴有脑血管意外的病人憩室发病率明显高于对照组人群。

(3)情感因素和肠激惹综合征:未发现心理和情感因素与憩室发病有关,此点与肠激惹综合征不同,肠激惹综合征与憩室病有很多相似之处(如大便重量,粪胆酸及粪电解质含量等方面),前者的肠腔基础压力也是增高的,而且二者常同时存在,肌电图检查二者均有快波出现,对食物和新斯的明刺激均有过度的压力反应,而且高纤维饮食可纠正二者异常的排送时间,增加大便重量,降低肠腔内压,一般认为,抑制排气和排便会增加肠腔内压,促进憩室形成,但事实并非如此,因为年轻人的括约肌功能很强,憩室发病率不高,而直肠括约肌松弛的老年人反而多发,另外发现巨结肠和便秘的病人,憩室并不多见。

结肠憩室病的症状:

(一)结肠憩室病

无症状憩室 80%~85%的憩室病无任何症状,约55%的右半结肠憩室病人无症状,即使有轻微症状亦很少就医,常见腹部症状是左髂窝或下腹部间歇性疼痛,腹胀,排便不规则,黏液便,里急后重,体重减轻和食欲减退等,贫血并不常见,这些症状亦可能是同时存在的肠激惹综合征引起的,进行性的大便习惯改变,便血,腹痛伴有腹泻,食欲减退,消瘦和贫血是结直肠癌的表现,仅从病史不易与憩室病鉴别,可疑病例应行钡灌肠和肠镜检查,部分病人可能合并有裂孔疝和胆囊结石,体检通常无阳性发现,直肠指检正常,电子结肠镜可清楚发现单纯结肠憩室。

(二)急性憩室炎

急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛,可呈刺痛,钝痛和绞痛,大多疼痛部位在左下腹,偶尔位于耻骨上,右下腹,或整个下腹部,病员常有便秘或排便频数,或同一病员二者兼有,排气后可使疼痛缓解,炎症邻接膀胱可产生尿频,尿急,根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐,体检时有低热,轻度腹胀,左下腹触痛,以及左下腹或盆腔肿块,粪便中有隐血,少数粪便中肉眼有血,但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者,此外,还有轻至中度白细胞增高。

结肠憩室病的饮食:

车前扁豆薏仁粥车前草15g,淡竹叶、干荷叶各9g、白扁豆、薏苡仁各30g、粳米60g。先将车前草、淡竹叶、干荷叶加水煎,去渣滤汁,然后将白扁豆、粳米加水适量煮成粥,加入药汁共煮成稀粥食用,1日分2次服食。 清热利湿解毒,可用于便泄如注或泻而不爽,大便黄绿臭浊,肛门灼热,烦热口渴,小便短赤等。

结肠憩室病的预防:

少吃多渣的水果或粗纤维的蔬菜及刺激性的食物,以免增加肠蠕动,使症状加重。发作期应吃流质饮食,以使粪便软滑,减少郁积,使其容易由憩室排出,可每晚临睡前服5ml液体石蜡或番泻叶代茶饮等,不宜做结肠灌肠,以免引起穿孔。

结肠憩室病的治疗:

治疗概述

就诊科室:外科 普外科

治疗方式:手术治疗 支持性治疗

治疗周期:10-14天

治愈率:70%

常用药品:塞来昔布胶囊硫化钠薄荷脑溶液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——8000元)

结肠憩室病西医治疗

单纯憩室病一般不引起症状,不需治疗,通过饮食调整,进食富含纤维素食物,以保持大便通畅,有学者发现高纤维素饮食不仅可控制憩室病症状,还可减少腔内压,阻止发生憩室炎症和出血等并发症,20世纪80年代以来,资料统计证实,高纤维素饮食使憩室病急性住院人数保持稳定,没有增加趋势。

憩室炎的治疗通常采用非手术疗法,包括饮食调节,解痉剂,肠道应用抗生素(如水杨酸偶氮磺胺吡啶),如果病人无发热,腹部症状缓解,肠功能恢复,可进流质,逐渐过渡到普食,饮食方法过去采用少渣食物,现在多使用多渣饮食加吸水性胶体物。

(1)非手术治疗:

解痉剂和止泻药对控制憩室病的症状,特别是合并有肠激惹综合征的病人有一定作用,常用的解痉剂有普鲁苯辛和美贝弗林(Mebeverine),前者作用于结肠的自主神经,但有口干,尿潴留等不良反应;后者直接作用于平滑肌,副作用较少,甲基纤维素可改善憩室病人的大便习惯。

(2)外科治疗:

对于症状不严重的憩室病人行预防性结肠(特别是乙状结肠)切除术是不太合理的,如果经非手术治疗后症状不缓解,或为了预防憩室病的并发症,可行择期肌切开手术或结肠切除术。

结肠憩室病中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

(仅供参考,详细请询问医生)

结肠憩室病的护理:

一般护理

1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累。

2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张。避免暴饮暴食及食用刺激性食物,特别是酒和咖啡。

3.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物。避免服用刺激性泻药及反复灌肠,以避免穿孔。

4.避免寒冷刺激,注意保暖。

结肠憩室病的检查:

1.X线检查

(1)腹部平片检查:单纯憩室病的腹部平片检查通常是正常的,因此价值不大,憩室炎的影像特点是:肠壁移位或狭窄,黏膜改变,在病变近侧或远侧肠段内尚可见到多发憩室,腹部平片可发现腹腔脓肿,小肠,结肠梗阻引起的多个气液平面和胀气肠管。

(2)灌肠造影:应用钡剂或水溶性造影剂对比灌肠对于诊断无症状性的憩室病价值较大,比结肠镜更为可靠,钡剂充盈的憩室表现为突出结肠壁的球状突起,钡剂排出后,仍可看到憩室显像,无炎症表现,结肠痉挛或钡剂充盈,可能会掩盖憩室,有时憩室内翻或积存大便而易同息肉混淆,因此应多方向观察,摄片,排空后摄片可提高诊断准确率。

(3)膀胱造影:在钡灌肠难于显示瘘管时,膀胱造影可清楚显示结肠膀胱瘘,结肠膀胱瘘最具有诊断意义的检查是膀胱镜检或膀胱造影,可发现膀胱壁呈泡状水肿,静脉肾盂造影则难发现乙状结肠和膀胱顶部的瘘管。

2.CT扫描

国外应用CT扫描诊断憩室炎逐渐增多,炎症发作时,钡灌肠影像无特异性,而CT扫描可发现结肠壁增厚,结肠周围炎症,瘘管,窦道,脓肿和狭窄(图17),CT诊断可发现98%憩室炎病人有结肠周围炎症,敏感性较高,灌肠虽可发现腔内的病变但不易发现结肠病变周围的炎症,CT检查用于以下情况:

①怀疑瘘或脓肿形成。

②保守治疗后情况没有改善者。

③特殊病例诊断不明确者。

④同时存在右半肠憩室炎或巨大结肠憩室的病人,CT扫描有助于术前经皮穿刺引流脓肿进行定位,对诊断结肠膀胱瘘的价值也较大。

3.乙状结肠镜检查

在憩室炎发作时亦常应用,特别是合并有结肠梗阻时,为了与息肉和肿瘤鉴别,镜检时要充入少量空气,但不宜在急性憩室的活动期进行结肠镜检,而宜在炎症消退之后。

结肠憩室病的诊断:

根据临床表现和实验室检查可以确诊。

鉴别诊断

结肠憩室病应与肠壁运动异常性疾病相鉴别,常见的有:肠激惹综合征,肿瘤,阑尾炎,结肠炎性疾病等。

1.结肠癌

结肠癌与憩室病有较多相似之处:均随年龄增大发病率增加,可发生在任何结肠部位,乙状结肠多发,临床症状相似,如大便习惯改变,下腹痛,均可引起梗阻或穿孔,临床病程均较隐匿,均可引起出血,但憩室炎腹痛较剧烈,伴有发热,白细胞增多,结肠癌出血是潜血阳性或少量出血,而憩室病出血可少量,中等量或大量出血,约有20%的憩室病人合并有息肉或肿瘤,Boulos等报道23%的憩室病人合并有结肠息肉,8%的憩室病人合并有恶性结肠肿瘤,而钡灌肠对于二者鉴别的假阳性率较高,Forde报道12例病人有11例疑为肿瘤,后经乙状结肠镜检排除了恶性肿瘤,钡灌肠的诊断肿瘤假阳性率为10%~20%,诊断息肉的假阳性率为22%~35%,因此对于左侧结肠病变,乙状结肠镜是首选的检查手段。

2.阑尾炎

盲肠憩室炎或乙状结肠的憩室炎位于右下腹时,可出现类似阑尾炎症状,但阑尾炎较憩室炎更为常见,多有转移性腹痛的特点,盲肠憩室炎早期疼痛固定于右髂窝,而不在脐周或上腹部,疼痛亦不是从脐周或上腹部开始,从症状出现到入院时间较长(3~4天),呕吐少见,恶心和腹泻多见,如果不排除阑尾炎,需进行手术探查,如发现有憩室炎,通常一并切除,因此,遇到右下腹疼痛而病因不明确时,可行CT扫描以排除憩室炎。

3.炎症性肠病

结肠炎性疾病和憩室炎均可出现腹痛,大便习惯改变,便血和发热,溃疡性结肠炎易同憩室炎鉴别,溃疡性结肠炎几乎都波及直肠,故直肠镜检即可简单准确地排除溃疡性结肠炎,憩室炎和克罗恩病均可形成窦道,梗阻和脓肿,当造影发现多发的腔内病变和纵形的黏膜下瘘管,则克罗恩病的可能性较大,老年病人的憩室病和克罗恩病较难鉴别时,可行灌肠或内镜检查以获正确诊断。

结肠憩室病的并发症:

1.包块

炎症局限后形成炎性包块,与周围组织粘连,如果憩室炎症始于对系膜缘,易形成炎性包块,如果既往有炎症发作,大网膜通常与肠管粘连较紧,即使炎症最终消退,乙状结肠病变亦不能恢复正常。

2.脓肿

既往如无憩室周围炎症发作,憩室炎发作时易形成脓肿,脓肿是憩室病最常见的并发症,有10%~57%的憩室病人并发局限性脓肿,病情来源包括:

①在对系膜缘形成结肠周围脓肿。

②在肠系膜内憩室形成肠系膜脓肿。

③由化脓性淋巴结引起的脓肿,脓肿易被周围组织,如小肠,网膜,壁层腹膜或子宫等包裹,脓肿沿系膜,结肠转入后腹膜或直肠后,引起臀部症状。

3.化脓性腹膜炎

化脓性腹膜炎可弥漫性亦可为局限性,弥漫性化脓性腹膜炎的特点是腹腔有混浊渗液,肠壁浆膜水肿增厚,腹膜水肿亦明显,如果穿孔局限,乙状结肠处可能被网膜,小肠,膀胱,盆腔腹膜,直肠和子宫包裹,坏疽性乙状结肠炎也可引起化脓性腹膜炎,但较少见,且病死率较高。

4.粪性腹膜炎

憩室穿孔引起粪性腹膜炎,腹腔内可见粪液积聚,有腔与结肠相通,虽比较少见,但病死率可高达75%,粪性腹膜炎可引起严重的循环衰竭,内毒素血症和革兰阴性败血症性休克。

小贴士
  • 看病挂科:

    普外科

  • 高发人群:

    常见于老年人

  • 是否传染:

    无传染性

  • 常用药物:

    硫化钠薄荷脑溶液 塞来昔布胶囊 

  • 医疗费用:

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000――8000元)

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