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上消化道出血

上消化道出血的概述:

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭,是常见的急症,病死率高达8%~13.7%。上消化道大量出血的病因很多,常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。急性大量出血或出血持续不止,则出现心悸,冷汗,烦躁,面色苍白,皮肤湿凉,心率加快,血压下降以及昏厥等循环衰竭现象。治疗分手术治疗和非手术治疗两大类。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血,每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同。

上消化道出血的病因:

上胃肠道疾病(25%):

1、食管疾病:食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤(物理损伤);食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)、器械检查、异物或放射性损伤、化学损伤;强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。

2、胃十二指肠疾病:消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

3、空肠疾病:空肠克罗恩病,胃肠吻合术后空肠溃疡。

门静脉高压(22%):

1、各种肝硬化失代偿期。

2、门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

3、肝静脉阻塞综合征。

上胃肠道邻近器官或组织的疾病(15%):

1、胆道出血:胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。

2、胰腺疾病:累及十二指肠胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿溃破。

3、动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,主动脉瘤,肝或脾动脉瘤破裂。

4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

全身性疾病(25%):

1、血液病:白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

2、尿毒症。

3、血管性疾病:动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。

4、结节性多动脉炎:系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

5、应激性溃疡败血症:创伤、烧伤或大手术后,休克,肾上腺糖皮质激素治疗后,脑血管意外或其他颅脑病变,肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。

6、疾病因素:①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等,造成食物或较小食物存留。②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变,压迫食管,造成食管狭窄,易存留食物或细小异物。③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退,易造成误吞误咽。

上消化道出血的症状:

上消化道出血的病因众多,故其临床表现各不相同。

病史与体征

病史询问和体格检查仍然是主要的诊断步骤。

1.呕血与黑粪

小量而缓慢的消化道出血,一般无明显症状,或仅有轻度软弱或头昏,有的仅在做呕吐物或粪便的潜血试验检查才被发现。一般而言,上消化道出血以呕血或黑粪为主,这还取决于出血的数量及其速度,如出血量大,速度快,呕出的血液呈紫红色或鲜红色,严重的常伴有出血性休克征象,过快的肠蠕动致使出现暗红色甚或鲜红色的血便,易与下消化道出血相混淆,如血液贮留胃内,与胃酸接触后转变为酸性血红蛋白,使呕出的血液呈棕褐色或咖啡渣样;如血液停留在肠内较长时间,血液中血红蛋白的铁与肠内硫化物经细菌作用结合成硫化铁,致使粪便变黑如沥青,又称柏油样便,出血量超过60ml即可引起黑粪。

2.失血性周围循环衰竭

急性大量出血或出血持续不止,则出现心悸,冷汗,烦躁,面色苍白,皮肤湿凉,心率加快,血压下降以及昏厥等循环衰竭现象,若短期内失血量超过总循环血量的1/3,可危及生命。

3.贫血和血象变化

在出血后数小时内,血红蛋白,红细胞数和红细胞压积可能变化不大,不能用以评估出血的严重性。出血后3~4小时到数日内,组织液进入循环血内以补偿其血容量,即使出血已停止,可见血红蛋白,红细胞数和红细胞压积继续下降,并见骨髓刺激征象,表现为晚幼红细胞,嗜多染色性红细胞和网织红细胞增多。后者在出血后4~5天可达5~15%,如在出血后2周,网织红细胞持续增多,提示有继续出血,大出血后数小时白细胞数增高,约在3~4天后恢复正常。

4.发热

上消化道大量出血后,所数患者在24小时内出现低热,持续3-5天后降至正常引起发热的原因尚不清楚,可能与周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。

5.氮质血症

在上消化道出血后,由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高,成为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24-48小时可达高峰,大多不超过14.3mmol/L,3-4日后降至正常。如病人无呕吐或失水,肾功能良好,血尿素氮不断增高则常提示有继续出血。

上消化道出血的饮食:

1、黄花菜:又名金针菜。本品熟食有清肝、凉血、止血作用。上消化道出血属胃热或肝火者,可食本品作为辅助治疗。

2、蕹菜:又名空心菜、无心菜。本品食用(生食或熟食)能清胃肠之热。适用范围同上。

3、藕:鲜藕能凉血行瘀。胃热或肝火所致的上消化道出血者,可饮鲜藕汁作为辅助治疗。

4、木耳:又名黑木耳。有凉血止血之效。本品炒炭存性,研末冲服或入药煎服有止血作用。适应症同上。

(以上资料仅供参考,详细情况询问医生) 

上消化道出血的预防:

1、积极进行针对出血病因的治疗。

2、注意生活习惯,饮食习惯,情志,避免刺激因素。

上消化道出血的治疗:

治疗概述

就诊科室:内科 消化内科

治疗方式:药物治疗 手术治疗

治疗周期:1-3个月(病因及病情不同,治疗周期不同)

治愈率:90%

常用药品:肾上腺色腙片卡络磺钠片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

上消化道出血西医治疗

分手术治疗和非手术治疗两大类。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血,每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同,其中具体的治疗措施也有所偏重,这里不能详细介绍每一个病种引起上消化道出血的治疗方案,如胃溃疡出血病例中甲氰咪呱的使用,食管胃底静脉曲张的三腔管气囊填塞疗法等等。

(一)一般急救措施

患者应卧位休息,保持呼吸道通畅,避免呕血时血液吸入引起窒息,必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化;观察呕血与黑粪情况;定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮;必要时行中心静脉压测定;对老年患者根据情况进行心电监护。

(二)抗休克和支持疗法

建立一条通畅的静脉补液通道,及时补充血容量,输入全血、血浆、右旋糖酐或平衡液,以维持重要脏器的有效灌注。定期复查红细胞数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等,纠正电解质紊乱和酸碱平衡,保证一定的尿量。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿,原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。

(三)止血剂和血管活性药物

静脉注射维生素K1或对羧基苄胺,在胃、十二指肠溃疡出血可用白芨、三七、止血粉,也可通过胃管用冰生理盐水灌洗,或取8~16mg去甲肾上腺素溶于100~200ml冰生理盐水中注入胃腔内。垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血,常用剂量为20单位加入200ml葡萄糖液中,於20~30分钟内静脉内滴完,需要时可在3~4小时后重复使用。垂体后叶素可使内脏小动脉收缩,减少门静脉血流而致门静脉压力降低,发挥止血作用。近年报道心得安有预防食管静脉曲张再出血的作用。

(四)经内窥镜局部病灶止血法

1、电凝止血

直接将单极电极压在出血部位上,通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血。对溃疡病出血,使用300kHz高频电流,持续2秒钟,电凝5次左右,止血成功率为80~95%。电凝止血法对出血性胃炎、胃十二指肠溃疡出血、贲门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用,但对较大血管的出血效果不满意,尚有1.8%穿孔的发生率。近年有使用多电极电凝的止血方法,并能减少并发症的发生。

2、电灼止血

应用单极电极,靠近而不直接接触出血组织,通过发出电火花,使蛋白质受热凝固而止血。此法较电凝止血更为表浅,故更适用于粘膜出血。

3、激光光凝止血

激光照射止血病灶后,光子被组织吸收,转为热能,使蛋白质凝固,血管收缩闭塞而致出血停止,常用的激光有氩激光和石榴石激光两种,氩激光止血安全且组织损伤小,激光照射对出血血管直径大于1mm者不易止血。

4、微波组织凝固止血法

微波是波长很短的无线电波,波长介于超短波和红外线之间。生物体细胞属有机电解质,其中极性分子在微波场作用下引起极化,并随着微波电场的交替变换而来回转动,在转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损,使组织加热到一定温度而发生凝固。一般使用30~50w微波发生器,照射时间5~30秒,微波组织凝固区范围直径达3~5mm,凝固深度视电极插入的深度而定,一次照射后组织修复可在2~4周内完成,无穿孔等并发症。对于较大创面的出血,需在其不同部位作多点凝固,方能达到止血目的。

佐藤在38例上消化道出血病例对比微波、激光和局部注射纯酒精的止血效果,疗效分别为100%、83%和86%。国内于1987年已开始这一治疗,但受治的病例数和病种不多,尚待进一步总结临床经验。

5、热探头止血法

原型热探头是由一个中空的铝圆筒构成,内有一个绕在陶制轴心上的加热线圈,此线圈与外面的铝圆筒彼此电绝缘,另有一个热电偶装在探头的尖端,用来测量瞬时的实际温度,通过自控系统调节热量,使之达到所需的温度。近年Olympus公司又生产多型的改良装置。用探头压住出血的血管,连续供给热探头几个脉冲的能量,每一脉冲给予15~20J能量,即可使出血部位及其周围粘膜变白,止血成功。临床上主要用于溃疡病大出血的治疗。Johnston比较YAG氩激光和热探头治疗消化性溃疡大出血的效果,激光治疗35例,止血成功率69%,热探头治疗19例,全部获得止血,疗效好,较安全。热探头止血法值得进一步研究,很有前途。

6、硬化剂或组织粘合剂治疗

主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血,在直视下于曲张静脉的附近反复注入硬化剂或组织粘合剂,每次2~3ml,总量15~25ml,Paquet创用1%Aethoxylsclerol进行注射,每次3~10ml,出血停止后隔4~7天再重复注射,能使静脉曲张消退,该药可作血管内注射,安全有效。也可用皮圈套扎曲张静脉,不但能达到止血目的,而且有效防止早期再出血,是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

(五)选择性血管造影介入疗法

在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时,可进行介入疗法,必要时作胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉的超选择性血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素、加压素或去甲肾上腺素,使小动脉和毛细血管收缩,出血停止。对注入加压素止血失败者,胃肠壁血管畸形,以及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即手术者,还可采用选择性动脉栓塞。上述介入疗法的具体操作可参阅第37章有关内容。

在某些食管静脉曲张破裂出血病人,经加压素注射和气囊填塞不能止血,又不能耐受手术,可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血。经皮作肝穿刺将导管通过门静脉插入胃左静脉或胃短静脉,然后注入栓塞剂,止血率可达90%,但有一定数量的病例在一月后复发出血。

(六)手术疗法

手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位,尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血,如经上述非手术疗法不能控制止血,患者的病情稳定,手术治疗的效果是令人满意的。凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例,经非手术治疗未能奏效者,可改用手术治疗,手术的目的是首先控制出血,然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者,可考虑剖腹探查,找出病因,针对处理。

上消化道出血中医治疗

1、胃中积热证

【症见】吐血紫暗甚则鲜红,常混有食物残渣,大便黑如漆,口干喜冷饮,胃脘胀闷灼痛。舌红苔黄,脉滑数

【治法】清胃泻火,化瘀止血

【方药】 泻心汤合十灰散加减。主要药物:大黄、当归、白芍、大蓟、小蓟、侧柏叶、白茅根、茜草、栀子、甘草。胃气上逆,恶心呕吐者,加代赭石、竹茹、旋覆花;热伤胃阴,加麦门冬、石斛、天花粉

2、肝火犯胃证

【症见】吐血鲜红或紫暗,口苦目赤,胸胁胀痛,心烦易怒。舌红苔黄,脉弦数

【治法】 泄肝清胃,降逆止血

【方药】龙胆泻肝汤加减。主要药物:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、通草、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。可加白茅根、茜草、旱莲草加强止血;吞酸者加乌贼骨、贝母

3、脾不统血证

【症见】吐血暗淡,大便漆黑稀溏,面色苍白,头晕心悸,神疲乏力。舌淡红,苔薄白,脉细弱

【治法】益气健脾,养血止血

【方药】归脾汤加减。主要药物:黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、白及、仙鹤草、乌贼骨、阿胶。脾胃虚寒者加熟附片、炮姜,或改用柏叶汤;出血量多者,可加地榆炭、侧柏叶、血余炭

4、气随血脱证

【症见】吐血量大,大便溏黑甚则紫暗,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,眩晕心悸,烦躁口干,神志恍惚,甚或昏迷。舌淡红,脉细数无力或脉微细

【治法】 益气摄血,回阳固脱

【方药】独参汤或四味回阳饮加减。主要药物:人参、制附子、炙甘草、炮姜

其他疗法

1、针刺疗法

胃中积热证:取上脘、内庭,针用泻法:肝火犯胃证:取不容、劳宫、梁丘、太冲、地五会,针用泻法;脾胃虚弱证:取中脘、脾俞、足三里、隐白,针用补法加灸。

2、穴位贴敷法 (1)栀子,郁金,白芷,大黄,共为细末,韭菜汁调成糊状,敷于膻中、上星、上脘三穴,药干另换新药。适于热盛伤络型。 (2)白芷、炒栀子各适量,水煎,布包药渣趁热敷胸口,适于热盛伤络型。 (3)紫珠草、地稔根,水煎,浓缩(制取药液),用时先取 300毫升,用胃管注入胃内,左右变换体位,使药液与胃各部充分接触,然后抽出。另取200毫升注入胃内保留。 (4)吴茱萸末适量,醋调敷于涌泉穴。

3、敷脐疗法 :(1)大黄30克研细末,加米醋适量调成膏状敷脐,外以纱布覆盖,胶布固定,每天换药一次,3~5次为一疗程。适于胃热壅盛型。 (2)大黄、栀子各20克,研细末,米醋适量,用法同上。适于肝火犯胃型。 (3)鲜小蓟、鲜旱莲草各适量,捣烂取汁,大蒜一枚捣如泥,与西瓜霜15克和匀成膏状,敷于脐窝及双侧涌泉穴,外以纱布覆盖,胶布固定,每天换药一次。适于吐血不止者。

(仅供参考,详细请询问医生)

上消化道出血的护理:

1、应时刻保持足够的警惕性。慢性肝病患者要了解和掌握目前自己的肝病状态,比如有无肝硬化,有无食道或胃底静脉曲张等。患者一定要听从医生的劝告与指导,避免诱发上消化道出血的因素,切忌侥幸心理。

2、合理休息,不可过劳。慢性肝病患者由于肝脏功能缺失,已不能满足全负荷工作的需要。因此,应注意休息,做到力所能及、劳逸结合。提倡散步、练气功、打太极拳等较为舒缓的运动,不适合做快跑、急走等剧烈的活动。

3、软化饮食,禁忌粗糙。进食粗糙的食物有可能划破食道或胃底曲张的静脉而引起出血。饮食要注意少食多餐,不过饱。进食最好细嚼慢咽。食物以稀软易消化、富含营养及少渣为宜。患者还应禁辛辣、油煎食品。

4、情绪轻松,不要紧张。科学证实,不良情绪同样可诱发上消化道出血。

5、禁忌饮酒,合理用药。避免接触和进食对肝脏有损害的毒性物质,如酒、某些药物及化学品等。阿司匹林应谨慎使用,以免诱发消化道黏膜出血。

上消化道出血的检查:

一、化验检查:

急性消化道出血时,重点化验应包括血常规,血型,出凝血时间,大便或呕吐物的匿血试验(有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法),肝功能及血肌酐,尿素氮等,有条件应测血细胞压积。

二、特殊检查方法:

1、上消化道出血时首先用电子胃镜检查:食管、胃及十二指肠病变引起的出血经检查能迅速得以明确,大量呕血时作紧急电子胃镜检查往往不易成功,因为大量血液及血凝块难以清除掉,影响操作及观察,如果出血不多或慢性出血,则可以行电子胃镜检查。

2、选择性动脉造影:当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时,应做选择性动脉造影,该项检查对肠血管畸形,小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值,而且,尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血,据国外动物实验结果,若造影剂外渗,能显示出血部位,则出血速度至少在0.5~1.0ml/min(750~1500ml/d),故最适宜于活动性出血时做检查,阳性率可达50%~77%,一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围,禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等,一些有严重的动脉硬化的病人,插管亦十分困难,不易成功。

3、X线钡剂造影:尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越,但并不能取而代之,因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见,而且由于某些内镜医师经验不足,有时会遗漏病变,这些都可通过X线钡剂检查得以补救,但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血,一般主张在出血停止,病情稳定3天后谨慎操作,对某些诊断困难病例,可以用Miller-Abbot管达小肠,分段抽吸肠液,在带血肠液部位注入钡剂检查,此法有时可以提高诊断阳性率,注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

4、放射性核素扫描:经内镜及X线检查阴性的病例,可做放射性核素扫描,其方法是采用核素(例如99m锝)标记病人的红细胞后,再从静脉注入病人体内,当有活动性出血,而出血速度能达到0.1ml/min,核素便可以显示出血部位,注射一次99m锝标记的红细胞,可以监视病人消化道出血达24h,经验证明,若该项检查阴性,则选择性动脉造影检查亦往往阴性。

上消化道出血的诊断:

诊断

根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可作出上消化道出血的诊断,但必须注意以下情况:

1.排除消化道以外的出血因素:包括排除来自呼吸道的出血、口、鼻、咽喉部出血,以及因进食引起的黑粪,如动物血、炭粉、铁粉或铋剂等药物。

2.判断上消化道还是下消化道出血:呕血提示上消化道出血,黑粪大多来自上消化道出血,而血便大多来自下消化道出血。但是,上消化道短时间内大量出血亦可表现胃暗红色甚至鲜红色血便,此时如不伴呕血,常难与下消化道出血鉴别,应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。

鉴别诊断

上消化道出血比较常见,主要需要注意与下消化道出血相鉴别。

上消化道出血的并发症:

上消化道出血可出现失血性休克,继发性腹膜炎,也可引起窒息等并发症。

小贴士
  • 看病挂科:

    消化内科

  • 高发人群:

    无特定人群

  • 是否传染:

    无传染性

  • 常用药物:

    肾上腺色腙片 卡络磺钠片 

  • 医疗费用:

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000――10000元)

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