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原发性肝癌

原发性肝癌的概述:

原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一,死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位.我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显著提高。本病可发生于任何年龄,以40~49岁最多,男女之比为2~5∶1。

原发性肝癌的病因:

药物因素(10%):

黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明,黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区,粮油、食品(如玉米、麦、大豆、花生等)受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重,而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素,但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。最近有报道,流行病学调查黄曲霉毒素与肝癌无关,尚待进一步研究。

化学致癌因素(10%):

动物实验证明,一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中,发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺,这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。

寄生虫感染(15%):

中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管,刺激胆管上皮细胞增生,有的可发生癌变,成为胆管细胞癌,因在切片中看到由胆管上皮细胞增生逐渐发展到癌的各个阶段,故认为此类肝癌是在寄生虫感染的物理或化学刺激下产生的。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染,故可能还有其它原因。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生,因此很少引起肝癌。

遗传因素15%):

肝癌有时可出现家族聚集现象,多系共同生活并有血缘关系,许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。(二)微量元素 从高发区土壤,饮水,粮食,人的头发及血液中分别检测微量元素发现铜、锌较高,钥较低。微量元素铜、锌和肝癌的关系值得注意。(三)营养不良和营养缺乏 营养与肿瘤是90年代人类健康的重大议题,受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段,加速或减慢 ——癌变。高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切,宜多吃蔬菜、水果和杂粮。动物实验证实,高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆硷缺乏,可引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬变和肝癌。如饲料富于蛋白质,蛋氨酸和B族维生素,则肝癌延迟发生,甚至不发生。

发病机制

1.肝癌的大体形态及分类

肝癌结节外观多数呈球状,边界不甚规则,肿瘤周围可出现“卫星结节”,肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷,癌结节切面多呈灰白色,部分可因脂肪变性或坏死而呈黄色,亦可因含较多胆汁而显绿色,或因出血而呈红褐色,出血坏死多见于大结节的中央部,癌结节质地与组织学类型有关,实体型癌切面呈均质,光滑且柔软;梁状型癌切面则干燥呈颗粒状;胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密,肝癌体积明显增大,重量可达2000~3000g,不伴肝硬化的巨块型肝癌体积更大,重量可达7000g以上,多数肝癌伴大结节性或混合性肝硬化,部分门静脉,肝静脉腔内可见癌栓形成。

(1)1901年Eggel分型:将肝癌大体分为巨块型,结节型和弥漫型三种类型。

①巨块型:癌组织呈大块状,可以是单发性,也可以由许多密集的小结节融合而成,一般以肝右叶多见,约占73%,类似膨胀性生长,周围可有假包膜形成,合并肝硬化较轻,手术切除率较高,预后也较好,但有报道伴有“卫星结节”的巨块型肝癌预后差。

②结节型:肝癌由许多大小不等的结节组成,也可由数个结节融合成大结节,常伴有明显肝硬化,手术切除率低,预后较差。

③弥漫型:最少见,主要由许多癌结节弥散分布于全肝,伴肝硬化,预后极差,这一传统分型已沿用至今,主要适用于已有临床表现的肝脏较大和较晚期肝癌。

肉眼观察原发性肝癌既有上述不同类型,其发生之方式因此也有不同解释,有的学者认为肝癌的发生是多中心的,即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出;也有人认为癌肿的发生是单中心的,即癌肿初起时仅有一个中心,而肝内的其他结节均为扩散转移的结果,就临床的观点看来,不论肝癌是以何种方式发生,显然结节型及弥散型的肝癌更为严重,因为这种肝癌的恶性程度很高,且病变已经累及肝脏的两叶,故预后最劣。

(2)奥田邦雄(日本)结合肝癌的生长方式将肝癌分为:

①膨胀型:癌肿边界清晰并有包膜形成,有单结节或多结节,常伴有肝硬化。

②浸润型:癌肿边界不清,多数不伴肝硬化。

③混合型:在膨胀型癌灶外伴有浸润型肝癌存在,同样分为单结节型和多结节型。

④弥漫型:肝脏弥散性的小结节癌灶,结节直径多在1cm以下,分布于整个肝脏。

⑤特殊型:如带蒂外生型,肝内门静脉癌栓而无实质癌块等,不同地区肝癌的病理表现不同,如日本以膨胀型为多,北美以浸润型为多,南非的肝癌常不伴有肝硬化。

(3)我国目前应用的肝癌大体分类标准:全国肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型,块状型(包括单块状,融合块状,多块状),结节型(包括单结节,融合结节和多结节),小癌型。

①弥漫型:癌结节小,呈弥散性分布,此型易与肝硬化混淆。

②块状型:癌肿直径>5cm,其中>10cm者为巨块型,可在分为3个亚型。

A.单块型:单个癌块,边界较清楚或不规则,常有包膜。

B.融合型:相邻癌肿融合成块,周围肝组织中有散在分布的卫星癌结节。

C.多块型:由多个单块或融合块癌肿形成。

③结节型:癌结节直径>5cm,可再分为3个亚型:

A.单结节型:单个癌结节,边界清楚有包膜,周边常见小的卫星结节。

B.融合结节型:边界不规则,周围散在卫星结节。

C.多结节型:分散于肝脏各处,边界清楚或不规则。

④小癌型:单个癌结节直径≤3cm,或相邻两个癌结节直径之和≤3cm,边界清楚,常有明显包膜。

2.组织学分型

根据肝癌的组织学来源,将其分为3型:

(1)肝细胞癌:最多见,多数伴有肝硬化,一般相信系由实质细胞产生,占肝癌病例之90%~95%(我国占91.5%),主要见于男性,癌细胞呈多角形,核大而且核仁明显,胞浆呈颗粒状,为嗜酸性,排列成索状或巢状,尤以后者为多见,有时在分化较好的癌细胞中可见到胆汁小滴,癌巢间有丰富的血窦,癌细胞有向血窦内生长的趋势(图1),肝细胞癌分为索状/梁状型,索状腺样型,实体型和硬化型四种类型,同一病例中有时可见结节性增生,腺瘤和肝癌等不同病变同时存在,且常伴有肝硬化。

 (2)胆管细胞癌:女性多见,约占女性肝癌的30.8%,根据其来源可分为两种,一种来自小胆管,癌细胞较小,胞浆较清晰,形成大小不一的腺腔,间质多而血窦少,这一类在临床相对多见,另一种来自大胆管上皮,癌细胞较大,常为柱状,往往形成较大的腺腔,这一类较少见,胆管细胞癌不分泌胆汁而是分泌黏液(图2),胆管细胞癌根据形态一般分为管状腺癌,鳞腺癌,乳头状腺癌三种亚型,与肝细胞癌相比,胆管细胞癌往往无肝病背景,极少伴有肝硬化,癌块质硬而无包膜,结缔组织较多,以淋巴道转移为主,临床表现为早期出现黄疸,发热,门脉高压症状少见,仅约20%患者AFP轻度增高。

(3)混合型:较少见,其特点是部分组织形态似肝癌细胞,部分似胆管癌细胞,两种细胞成分有的彼此分隔,有的混杂,界线不清,混合型肝癌可分为分离型,过渡型,混杂型三种亚型。

(4)超微结构:肝癌细胞超微结构特点有:

①细胞大,形态不规则,血管壁有基底膜,Disse间隙充以胶质纤维,血窦内皮细胞可能缺如,癌细胞直接与血液接触,毛细胆管少,结构不清,管侧细胞间隙不规则增宽,相对的细胞膜有大小不一的微绒毛,上述增宽的间隙可与Disse间隙或血窦相连;

②细胞器数量和类型与肝癌分化有关,高分化的癌细胞保留线粒体,有较多扩张的粗面内质网,核糖体较多,有时光面内质网呈螺纹状,称“指印”或“髓鞘”,分化低的癌细胞细胞器减少,线粒体大而异形,稀少,有时有包涵体,整个细胞显得单调;

③细胞核大,不规则,可内陷,黏膜粗糙,核周间隙扩张,甚至形成囊泡,核仁多,大且不规则。

相对特征的亚微变化:

①假包涵体;胞核不规则内陷,形成囊袋或分叶状,其中包罗含细胞器的胞浆;

②髓样小体:由次级溶酶体中残留的线粒体或内质网形成的同心圆结构。

此外,在肝癌细胞中能发现一些特殊物质:

①糖原颗粒;

②脂滴;

③AFP在粗面内质网集中处;

④HBsAg位于光面内质网,HBcAg位于细胞核,HCV样颗粒位于核内。

3.肝细胞癌的分级

国内外对原发性肝癌曾有过各种不同的临床分型方法,如Berman将其分为显著癌肿型,急腹症型,发热型,隐匿型和转移型,以显著癌肿型占多数,国内钟学礼等将其归纳为10型,即肝肿大型,肝脓肿型,肝硬化型,阻塞性黄疸型,腹腔出血型,血糖过低型,胆囊炎与胆石症型,慢性肝炎型,腹内囊肿型及弥漫性癌肿型;林兆耆等又增加了类白血病型及截瘫型,共12型,上述这些分型方法都是根据中,晚期肝癌患者的临床表现加以区分的,而对无临床症状的早期患者均不适用,因此,由于原发性肝癌临床表现的多样化,临床上对这些患者均应加以详细询问病史及体格检查,特别对患过肝病的患者尤须提高警惕。

根据癌细胞的分化程度,将肝细胞癌分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ四级,其中Ⅰ级为高分化型,Ⅱ,Ⅲ级为中分化型,Ⅳ级为低分化型,以中分化型肝细胞癌最多见。

Ⅰ级:癌细胞形态与正常肝细胞相似,一般呈索条状排列,胞浆呈嗜酸性,核圆,大小较规则,核分裂少见。

Ⅱ级:癌细胞形态轻度变形,呈索条状或巢状排列,核浆比例明显增大,胞浆轻度嗜碱性,常可见到胆汁小滴,核分裂增多。

Ⅲ级:癌细胞明显变形,呈巢状排列,核浆比例增大,胞浆染色呈嗜酸性,胆汁小滴少见,核的大小,染色不规则,核分裂多见,有时见癌巨细胞。

Ⅳ级:癌细胞呈明显异形,可见到梭形细胞和多核巨细胞,胞浆少而核深染,核分裂多,细胞排列紊乱,常无胆汁小滴。

4.肝细胞癌的TNM分期

UICC 1987年关于原发性肝癌的TNM分类如下:

Tx原发肿瘤不明,T0无原发癌证据。

T1:单个结节≤2cm,无血管侵犯。

T2:单个结节≤2cm,侵犯血管,或多个局限一叶,≤2cm,未侵犯血管;或单个,>2cm,未侵犯血管。

T3:单个结节,>2cm,侵犯血管;或多个,局限于一叶,≤2cm,侵犯血管;或多个,一叶内,>2cm,伴或不伴血管侵犯。

T4:多个结节,超出一叶;或侵犯门静脉主支或肝静脉。

N0:局部淋巴结无转移。

N1:有局部淋巴结转移。

M0:无远处转移。

Ml:有远处转移。

日本在TNM分类基础上将肝癌分为4期,Ⅰ期为T1N1M0;Ⅱ期为T2N0M0;Ⅲ期为T3N0M0或T1~3N1M0;Ⅳa期为T4N0~1M0,Ⅳb期为T1~4N0Ml。

 研究表明,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳa,Ⅳb期手术切除率分别为100%,82.7%,76.3%,51.4%和50.0%;根治性切除率为88.9%,60.2%,32.6%,7.6%和6.3%;治疗后三年生存率分别为Ⅰ期88.2%,Ⅱ期60.0%,Ⅲ期28.0%,Ⅳa期12.1%。

5.特殊类型的肝癌

(1)纤维板层型肝癌:纤维板层型肝癌(fibrolamemellar carcinoma of liver)是近年发现和认识的一种特殊类型的肝细胞癌,具有许多不同于HCC的特点:

①多见于青年;

②少有HBY感染背景;

③少伴有肝硬化;

④AFP常呈阴性;

⑤瘤灶常为单发;

⑥肿瘤生长缓慢;

⑦手术切除率高;

⑧不论切除与否预后均较好,中位生存期HCC为6个月,而纤维板层型肝癌可达32~68个月;获手术切除的HCC中位生存期22个月,纤维板层型肝癌达50个月,纤维板层型肝癌的病理诊断标准为:

①强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆;

②在癌细胞巢间有大量平行排列的板层状纤维基质,此型肝癌在西方国家肝癌中所占比例较高,而我国,日本,非洲等地则少见,新近发现其胶原基质主要含胶原Ⅰ,Ⅲ,Ⅴ,癌细胞常表达转化生长因子β1(TGF-β1),而基质细胞则表达白细胞介素6(IL-6),这些细胞因子的过量表达可能与胶原基因表达的改变有关。

(2)小肝癌:单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和小于3cm的肝癌称为小肝癌,与大肝癌比较,小肝癌在病理上具有的特点:

①常为单个结节,有报道小肝癌中仅3%伴有卫星结节,卫星结节的发生率常与肿瘤大小呈正相关;

②常形成包膜,尤其以膨胀性生长为主,如肿瘤小于1cm,则包膜常未形成,因为肝癌包膜常在肿块直径约1.5cm时形成;呈浸润性生长为主,则肿瘤边界不规则且常无包膜形成;

③分化程度较好,多为Ed-mondson Ⅰ~Ⅱ级,癌细胞的分化程度常与肿块大小呈正相关,随着肿块的增大,恶性程度逐渐增高;

④流式细胞仪提示小肝癌DNA常为二倍体,随着体积的增大而向多倍体发展;

⑤小肝癌经手术切除后患者的预后明显优于非手术者,小肝癌手术切除后一,二,三,四年生存率分别为75%,46.7%,45.5%和40%,而大肝癌则为34.9%,32.1%,15.8%和7.7%;

⑥小肝癌细胞形态属肝癌细胞类型,细胞形态及分化程度极为一致,而且出血坏死极少;

⑦肉眼少见血管内癌栓形成,但镜下血管内癌栓常见,最多见为门静脉腔内漂浮着小簇的肝癌细胞。

6.肝癌的肝病背景

我国肝癌常合并有肝硬化,据资料报道,HCC伴肝硬化高达84.65%,肝硬化合并肝癌约49.9%;其中大结节性肝硬化伴肝癌的发生率高达73%,小结节性肝硬化伴肝癌的发生率为34.1%,故有人将大结节性肝硬化称为肝癌有关的肝硬化,这类肝硬化多来自肝炎后肝硬化。

肝癌常有HBV感染的背景,据统计学调查发现,在我国90%的肝癌患者有HBV感染背景,10%有HCV感染史。

7.肝癌癌前病变

癌前病变是指一类具有癌变倾向,但不一定演变成癌的病变,目前肝癌的癌前病变有肝细胞不典型增生(DLC),腺瘤样增生和肝硬化。

肿瘤的发生一般经过启动,促进和演进三个阶段,在大鼠实验性肝癌发生过程中发现,肝细胞在外界致癌因素作用下发生基因突变,此时处于肝癌的启动阶段,肝癌相关基因中发生诸如IGF-Ⅱ等早期基因异常激活和过量表达,在致癌因素的持续作用下,这类细胞发展成为单细胞克隆,不断繁殖,此时为癌前期病变,但基因表达基本稳定,处于促进阶段;随后癌前期病变细胞表现为细胞核不稳定性,逐渐形成增生灶,细胞过量表达如G-myc等原癌基因蛋白,即为演进期,进而发展为肝癌。

(1)肝细胞不典型增生:DLC与正常细胞比较,体积明显增大,约为正常肝细胞的2~3倍,排列紧密,形成的细胞索较厚,胞浆丰富,胞核大且略不规则,苏木素染色深,核膜厚,染色质分布不均匀,核仁大而明显,有时出现双核,应用流式细胞仪,扫描显微分光光度仪,图像分析技术等测定细胞内DNA含量,染色原倍体分析,核面积,核不规则指数等也发现DLC趋同于肝癌细胞,基因表达产物分析发现,DLC中GTP酶,ATP酶明显减少或消失,癌基因产物ras,myc,IGF-Ⅱ等较正常肝细胞明显增加,与肝癌细胞相比较,DLC胞浆嗜伊红,核浆比例接近正常,无核分裂象,核仁组成区银染蛋白多属正常范围。

Watanabe将DLC分为大细胞性和小细胞性两类,小细胞性不典型增生更趋于癌前病变,其特点主要为:

①胞浆减少;

②胞体小于正常肝细胞;

③核中度增大,核/浆比例增大。

化学诱癌的动物实验中发现,肝汇管区存在一种卵圆细胞,该细胞是一种干细胞,具有多向分化潜能,在正常情况下,可向肝细胞和胆管上皮细胞转化,在致癌因素作用下可转化成多种类型的癌细胞,用化学致癌物刺激卵圆细胞,并转导ras基因,然后将其接种于小鼠,可诱导发生复合癌,肝癌,胆管细胞癌,上皮-间皮混合瘤等多种类型肿瘤,证明了卵圆细胞的分化潜能,在人癌旁肝组织和慢性活动性肝炎组织中已发现类似形态的卵圆细胞,但其转归或转化机制如何,尚待进一步研究。

(2)肝硬化:许多研究提示肝硬化与肝癌的发生关系密切,流行病学资料显示,在我国约40%肝硬化合并肝癌,而肝癌合并肝硬化高达85%,尤其是大结节性肝硬化合并肝癌高达73%,绝大多数肝癌是在大结节性肝硬化基础上发生,发展而来,从分子基础来看,肝硬化与肝癌有一定程度的一致性,癌旁硬变的肝组织中IGF-Ⅰ,IGF-Ⅱ及其受体的表达水平明显增高,其他如C-myc,N-ras,ets-2等基因过表达与肝癌细胞相似,而不同于正常肝细胞,病理研究证明,在肝硬化假小叶内发现不典型增生肝细胞的频率很高,有可能肝硬化发生肝癌转化的过程就是由DLC恶性演化而形成。

(3)腺瘤样增生:腺瘤样增生的病理特征是肝脏呈弥漫性结节性改变,肝脏可以正常,增大或缩小,应用化学致癌剂如AFB1,二乙基亚硝胺诱癌时,肝脏可出现腺瘤样增生改变,在腺瘤样增生肝组织中,可以发现不典型增生肝细胞,对腺瘤样增生患者的追踪调查证明,部分患者可以发展为肝癌。

8.肝癌的恶性生物学特征

肝癌细胞生长活跃,侵袭性强,周围血窦丰富,极易侵袭包膜和血管,导致局部扩散和远处转移,肝癌转移的发生率与疾病的病程发展,肿瘤的生物学特性以及机体的免疫功能等因素密切相关,有肝内转移和肝外转移,转移的途径有血行播散,淋巴道转移,直接浸润和种植转移,医源性转移多与手术操作有关,肝癌破裂可导致腹腔内广泛转移,许多病例发现早期就可以通过门静脉癌栓转移至肝脏或其他脏器,小肝癌的血管内癌栓形成率达30%,所以肝内转移是肝癌最常见的转移途径,尸检发现,肝外癌转移亦不少见,转移率约达40%~71.6%。

(1)肝癌的转移途径:肝癌的转移可通过血道,淋巴道和直接播散,局部扩散等方式转移到其他器官或组织。

①血道转移:肝癌侵入门静脉导致肝内血道转移十分常见,在血窦丰富,纤维组织稀少,无肝硬化的肝组织中更为明显,故常形成多个“卫星结节”,肝癌经血道肝外转移的主要脏器为肺脏,肝癌发生肺转移约占肝外转移的90%,多因血管中小癌栓进入血液循环后滞留肺脏形成转移癌灶,肺内癌转移结节直径<1cm,弥散分布于肺叶,常呈球状,切面呈灰白色,中央可有出血,坏死,肝癌骨转移亦较常见,各地报道的资料不一致,在3%~16.2%,常见部位为脊椎骨,肋骨和胸骨,其次为骨盆,头骨和股骨上端,骨转移癌可导致病理性骨折,少数肝癌可以转移到肾上腺,肾和脑。

②淋巴道转移:大约30%肝癌细胞和70%胆管癌细胞是经淋巴道转移,多数首先转移至肝门淋巴结,少数也可以转移到胰周,腹主动脉旁,腹膜后,纵隔及锁骨上淋巴结。

③播散转移:一般出现在肝癌晚期,特别是生长在接近肝脏表面部位的肝癌,往往先破坏肝包膜,继之发生种植性转移,最常见的是腹膜转移。

④局部扩散:肝癌细胞可以直接侵袭和浸润周围肝包膜,近肝被膜的癌结节亦可浸润邻近器官和组织,如横膈,胃,结肠,右侧胸腔等。

(2)影响肝癌转移的因素甚多,主要有:

①病人年龄:30岁以下转移多见,且发生早而广泛。

②肝癌细胞的分化程度和侵袭性:一般分化程度低者容易发生转移。

③是否合并肝硬化:合并肝硬化患者易发生转移,转移率达84%,而不合并肝硬化者转移率为60%。

近年从分子水平分析发现,呈侵袭性生长的肝癌中67%MMP-2mRNA表达明显增高,MMP-2亦呈不同程度的阳性表达;而包膜完整的肝癌细胞仅有20%MMP-2mRNA表达,30%MMP-2表达阳性;已发生门静脉癌栓或转移的肝癌MMP-2阳性率(83.3%)明显高于未转移肝癌(37.5%)(P<0.01),伴肝内转移的癌组织微血管密度(MDV),PCNA明显高于不伴肝内转移者,此外肝癌细胞nm23,MDV,MMP-2,PCNA的表达水平与肝癌的转移有关,可作为病程进展,治疗方式选择及预后判断的参考指标。

原发性肝癌的症状:

原发性肝癌的临床病象极不典型,其症状一般多不明显,特别是在病程早期。通常5cm以下小肝癌约70%左右无症状,无症状的亚临床肝癌亦70% 左右为小肝癌。

症状一旦出现,说明肿瘤已经较大,其病势的进展则一般多很迅速,通常在数周内即呈现恶病质,往往在几个月至1年内即衰竭死亡。

临床病象主要是两个方面的病变:

①肝硬化的表现,如腹水、侧支循环的发生,呕血及肢体的水肿等。

②肿瘤本身所产生的症状,如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。肝癌发展到一定阶段后,可能出现一些易与肝炎、肝硬化、胃肠道、胰腺和胆道系统疾病相混淆的临床症状。起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应用 AFP及B型超检查偶然发现肝癌,此时病人既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征,此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌,其临床表现有明显差异。

1.主要的临床症状

有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。

(1)肝区疼痛

是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛,以夜间或劳累后明显。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加,或包膜下癌结节破裂,或肝癌结节破裂出血所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系。病变位于肝右叶,可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛; 位于膈顶后部,疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然发生剧痛,且伴有休克等表现,多为癌结节破裂大出血所致。

(2)纳差、恶心、呕吐

常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致,其中以纳差为常见症状,病情越严重,症状越明显。

(3)腹胀

因肿瘤巨大,腹水以及肝功能障碍引起。腹胀以上腹部明显,特别在进食后和下午,腹胀加重。患者常自行减食以图减轻症状,也常被误认为消化不良而未引起重视,延误诊治。

(4)乏力、消瘦

由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起。早期可能不明显,随着病情的发展日益加重,体重也日渐下降,晚期极度消瘦、贫血、衰竭,呈恶病质。少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后,也可能出现暂时体重回升的情况。

(5)腹泻

主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起,也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致。虽然此症状并不十分常见,有时也可作为肝癌的首发症状,常被误认为胃肠道感染而误诊。腹泻可不伴腹痛,一般进食后即腹泻,大便多为不消化的食物残渣,常无脓血,消炎药物不能控制。病情严重时,每天大便十余次,可使病情迅速恶化。

(6)发热

因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热,多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状,体温一般在37.5℃~38℃之间,但炎症性弥漫性肝癌多有高热,体温可达39℃以上,易被误诊为肝脓肿,应用抗生素治疗往往无效,而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热。

(7)呕血、黑便

以呕血为主者,主要因为肝癌合并肝硬化,门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致。以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起。由于肝功能损害,凝血功能下降导致的消化道出血少见。

(8)转移症状

肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等。根据转移的部位可引起相应的症状,如肺转移可出现胸痛、咯血等,骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等。

此外,临床上可出现少数极易误诊的症状。部分病人肝脏不大,且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎,亦有因右肝癌结节破裂口较小,少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎。

其他症状尚有出血倾向,如牙龈、鼻出血,均与肝功能受损,凝血机制障碍、脾功能亢进有关。

2.体征

进行性肝大、脾大、黄疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征,多在晚期出现。

(1)进行性肝脏肿大

是肝癌最常见的体征,肝脏突出在右肋下或剑突下时,上腹部可呈局限性隆起或饱满,肝脏质地硬,表面高低不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。右叶肝癌可致肝上界上移,肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块,往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块,如左外叶肝癌,则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音,这也是肝癌的一个特征性体征。其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲,粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。

(2)黄疸

一般出现在晚期,多为阻塞性黄疸,少数为肝细胞性黄疸。阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管,或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起。

(3)门脉高压

由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓,两者均可使门静脉压力增高,从而出现一系列门脉高压的临床表现,如腹水、脾大、侧支循环开放,腹壁静脉显露等。腹水增长迅速,血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致,偶因腹膜转移所致。此外,还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象。

肝癌发生转移的部位可以出现相应体征,如肺部呼吸音异常、胸腔积液等。

上述症状和体征不是每例原发性肝癌患者都具有,相反有些病例常以某几个征象为其主要表现,因而于入院时往往被误诊为其他疾病。了解肝癌可以有不同类型的表现,当可减少诊断上的错误。

3.伴癌综合征

伴癌综合征是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响而引起的一组症候群。临床表现多种多样,比较常见的有红细胞增多症、低血糖症、高血钙症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、高胆固醇血症等。伴癌综合征仅见于少部分肝癌患者,这些症状有时先于肝癌局部症状出现,甚至成为首发症状,如能及早认识,可提供诊断线索,使肝癌获得早期治疗的机会。同时,对某些症状的及时处理,有助于减轻患者痛苦,延长患者生命,因此,应引起临床医师的重视。

(1)红细胞增多症

肝癌伴细胞增多症的发生率约2%~10%,外周血白细胞、血小板往往正常,骨髓象显示红系增生活跃,体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高。有实验表明:在肝癌细胞浆内存在EPO,而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见 EPO反应产物,提示可能是由肝癌细胞生成的。有人认为:肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标。

(2)低血糖症

10~30%患者可出现,系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡,正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一,国外报道其发生率达300%,往往在巨块型肝癌患者中多见。发生机制为:

①肝癌常伴有肝硬化,肝功能低下,调节糖代谢能力下降,可以出现低血糖症。

②肝功能减退使胰岛素灭活减缓。

③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs),促进血糖的降低。

(3)高血钙症

高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致。临床特征为高血钙、低血磷表现,此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时,易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病,应予高度重视。

(4)高胆固醇血症

国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%,发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析,具有以下特点:①块状型肝癌多见;②患者血清AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降,复发时可再次重新一致性升高。因此,血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标。

(5)血小板增多症

恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加,肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关。经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后,血小板数目可降低。肝癌合并血小板增多症的特点有:

①外周血小板数目增多,多数波动在400×109/L~1000×109/L之间。

②少见血栓形成及出血。

③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多。

(6)高纤维蛋白原血症

肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道,可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常,而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下,因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现,28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此,对原因不明的纤维蛋白原增高的患者,即使AFP阴性,亦应加强检查和随访,以排除HCC存在的可能。

肝癌伴癌综合征尚有降钙素增高、类癌综合征、肥大性关节炎及性征变化等表现,但较罕见。

(7)其他全身症状

其他罕见的尚有高脂血症:高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。

4.分型

根据患者的年龄不同、病变之类型各异,是否并有肝硬化等其他病变亦不一定,故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型:

(1)肝硬化型:患者原有肝硬化症状,但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等,而肝脏的肿大则不明显。

(2)肝脓肿型:患者有明显的肝脏肿大,且有显著的肝区疼痛,发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象,极似肝脏的单发性脓肿。

(3)肝肿瘤型:此型较典型,患者本属健康而突然出现肝大及其他症状,无疑为一种恶性肿瘤。

(4)癌转移型:临床上仅有癌肿远处转移之表现,而原发病灶不显著,不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。

上述几种类型以肝肿瘤型最为多见,约半数患者是以上腹部肿块为主诉,其次则为肝脓肿型,约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大。肝癌的发生虽与肝硬化有密切关系,但临床上肝癌患者有明显肝硬化症状者却不如想象中之多见。除上述几种主要类型外,钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表现为阻塞性黄疸、腹腔内出血、血糖过低、胆囊炎和胆石症、慢性肝炎及腹内囊肿等现象者,共计将肝癌分成10种类型。此外,林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加,骨髓检查则显示粒细胞显著增生,类似白血病;亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏,表现为脊髓截瘫者,其实即是癌肿转移的一种表现而已。

原发性肝癌的饮食:

原发性肝癌的日常保健

1、精神调理:

由于肝癌的预后差,生存期短,故一旦确诊后不论患者及家属,都会受到很大的精神打击,甚至精神崩溃,故首先要患者亲属正视现实,才能对病人进行思想情绪稳定工作;只有在情绪稳定后,才能取得治疗效果。在这里必须强调的:医护人员对病人的精神支持,对病人增强信心,对抗癌症起着重要作用,因此医务人员的悲观情绪、无所作为的论调,不应流露于病人面前。

2、生活调理:

要合理安排日常生活起居,进行适当的体育锻炼,以增强体质,提高机体的抗癌能力和对各种感染的抵抗力。肝癌患者的病情变化常与精神因素有关,因此,应教育病人要胸怀开阔,避免悲伤忧郁,可常听节奏明快之乐曲,亦可通过琴棋书画陶冶情趣。要居处于环境清静,空气清新之住所,有利于病体之恢复。饮食要定时有序,吃高蛋白质和富维生素的食物,严禁饮酒及嗜食带刺激性的饮食。

3、饮食调理:

肝癌患者多有食欲不振,饮食上应先从调节口味,增进食欲入手,在患者平素喜好的饮食基础上美化食品的色香味。采用少食多餐的进餐方式。肝癌患者胆汁分泌和排泄发生障碍时,高脂肪饮食不易消化吸收,常出现腹胀、恶心、厌油腻等症状,故饮食上要适当减少脂肪入量。

肝癌患者手术后,常因损伤脾胃之气,而出现的纳差乏力、面色不华、恶心呕吐等症状,故宜健脾理气、进食牛奶、鸡蛋、猪肝、胡萝卜、蘑菇、鱼类、瘦肉、香蕉、西瓜、梨子等食品。放化疗后,对肝脏有毒害,可导致患者脾胃虚损,气血不足,而出现食少纳呆、呕恶厌油以及骨髓抑制等,宜选用益气健脾、养血解毒之品,如山药、薏米、鸡蛋、红枣、鲫鱼、甲鱼动物肝脏等。

肝癌晚期患者的饮食,以适合病人的口味,增进食欲而又营养较为充足全面为重点,以清淡稀软,易于消化为宜,忌油腻。禁用一切毒物。忌服酒类饮料、辣椒、狗肉、韭菜、煎烤、坚硬焦脆食品。

原发性肝癌的食疗保健

气血瘀滞型

临床表现:右胁下肿块,胁部胀痛,恶心纳减,倦怠无力,面色黧黑、消瘦、黄疸、腹水,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩。

食疗药膳

1、田七薏苡仁乌龟汤:田七10克(打碎),薏苡仁50克,乌龟1只(约350克)宰杀后去肠脏,切块,猪瘦肉60克(切片),加水适量,炖至各料熟烂,和盐调味食用佐膳。

2、鲤鱼牡蛎肉冬瓜汤:鲤鱼1条(约500克,去肠杂、腮),冬瓜500克洗净切小块,牡蛎肉50克(洗净),葱白7茎洗净切段加适量油盐同煮汤食,每日1次。

3、猕猴桃根猪瘦肉汤:鲜猕猴桃根100克,鲜半枝莲60克,猪瘦肉100克,共入锅内,加水同煮,煮熟后吃肉渴汤。

4、冰拌胡萝卜丝:胡萝卜200克(切成细丝、加食盐搓软)粉丝200克(放开水中泡软泡熟切成段)。将适量糖、酱油、麻油、蒜末调合均匀,拌入胡萝卜丝和粉丝中,即可食用。每日1次。

火毒内盛型

临床表现:发热、口渴,胁下肿块、黄疽加深、鼻衄、皮肤、瘀斑,大便秘结、小便短赤,舌质红,苔黄,脉弦数。

食疗药膳

1、薏苡仁田螺兔肉汤:薏苡仁30克,大田螺20个(清水漂浸去泥,再用沸水烫死取螺肉),兔肉200克,加清水适量文火隔水炖2小时,和盐调味,服食佐膳。

2、茵陈枯草田螺汤:茵陈20克,夏枯草30克,田螺30个(清水漂浸去泥,再用沸水烫死取螺肉),将茵陈、夏枯草清水浓煎2次,取药汁300毫升,同田螺肉一起煎汤服食,每日2次。

3、海带冬瓜苡仁汤:海带30克,冬瓜250克,苡仁50克,灵芝10克,冰糖30克,加水适量煮汤服食。每日1-2次。

原发性肝癌的预防:

肝癌的日常预防

积极防治病毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果,对肝癌预防也必将起一定作用。避免不必要的输血和应用血制品。预防粮食霉变、改进饮水水质,戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施。在肝癌的一级预防尚未完善之际,肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要。自实施肝癌筛查以来,原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平,早期肝癌比例不断增高,5年生存率亦明显提高。20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查,检出了许多早期肝癌,经过早期诊断、早期治疗,有效地降低了肝癌的病死率。

肝癌的健康教育

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,每年新发病例约11万例,占全世界病例40%左右。控制肝癌的发病率、降低死亡率,目前肝癌防治已列入我国预防重点。肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点。

一、肝癌的一级预防

是指以预防肝癌的发生为目标,是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素。根据肝癌的病因学方面的研究,我国在肝癌高发地区采取了“管水、管粮、防肝炎”的战略措施,或者说实行了“防治肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水”的一级预防。具体如下:

1、治水管水、改善饮水卫生

饮水中有机物污染与肝癌发生有一定关联。研究提示饮用高度污染的地面水,加氯水、高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加,这种危险性可能来自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物。又有研究提示饮水和HBV携带状态在肝癌发病上有明显的协同作用。

目前已查明肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂,虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微,但全部致癌物的浓度经长期少量摄入后可达到致癌的阈值,因此不少学者认为改水、管水、改善饮水卫生可能有助于降低肝癌的发病率。近年来,启东县居民加强饮水管理,大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准,调查表明肝癌发病率已大幅度下降。扶绥县结合农田水利建设,全县大面积改良饮用水,绝大部分居民饮用深井水和水利水,收到良好效果。

2、加强粮油食品防霉去毒

减少黄曲霉毒素摄入量,阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用。在肝癌高发地区,肝癌的发生率与粮食霉变,特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系。鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期,不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要。另外改变种植习惯,以水稻代替玉米,提倡食用大米,也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一。

对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素。

3、阻断HBV感染,积极防治肝炎

乙型肝炎病毒感染是目前严重的公共卫生问题。肝癌高发区,其乙肝病毒携带率也高,80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染。在肝癌病人中,发现了乙肝病毒DNA整合到肝细胞的DNA中。因此阻断HBV感染是预防原发肝癌的重要途径,而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施。WHO指出在HBV低流行区应选择性使用疫苗。而在中高流行区,所有婴儿都应接种疫苗,应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的计划免疫中去。实践证明,对新生儿,特别是HBsAg阳性及(或)HBeAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种,免疫效果可靠。在启东市,至1990年底,已接种新生儿41717人,疫苗接种率达98.6%,5岁时抗HBS阳性率达82%,目前已观察到慢性肝炎下降的趋势。接种乙肝疫苗预防肝癌的远期效果有待进一步观察证实。

4、对肝癌高危人群进行药物预防

国内外的研究提示,提高硒水平可能有助于降低肝癌的发病率。新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地喷硒肥,结果改变了当地贫硒的现象。我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验,通过向农作物喷雾硒肥,结果使玉米和大麦硒水平提高了6倍,居民血硒水平也大大提高。动物实验提示,硒能显著抑制肝炎及癌前病变。硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成,在晚期抑制增生灶的癌变。近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明,4年来服硒盐(15mg/kg)和硒酵母制剂,人群肝癌标化发病率由原来的42/10万降至30/10万,对照组发病率未见下降,二者差异显著。实践证明在肝癌高发现场补硒安全可行。显示了硒预防肝癌的价值和意义。

国内外报道的对肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑、维生素A和维生素C等,我国中药和天然食物丰富,开发这一宝库预防肝癌值得探索,最近研究较多的是绿茶。研究表明:绿茶对黄曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明显抑制作用,同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发的大鼠肝癌前期病变。肝癌高发区的流行病学也提示,绿茶可能有一定的预防作用。此外尚发现一些治疗肝炎的中药,如丹参、五味子、香菇多糖、云芝多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用。

5、卫生宣传教育和有关行政法规的实施

一级预防是针对大规模人群的社会工作,范围广、花费大、阻力大,又难以在短期内显示出效果,执行难度大,因此有计划、有组织、有针对性地实施卫生宣传教育,增加公共的防癌意识,是保证肝癌一级预防措施实行的重要条件,必要时应采取有关行政手段及法规。

二、肝癌的二级预防

肝癌的一级预防是重要的,在降低肝癌方面有很大的潜力,但当前仍应强调具有实际效果的Ⅱ级预防。在人群预防中,实施肝癌普查或筛检,早期发现肝癌是二级预防的一个重要方面。

1、普查的对象:80年代以前,我国的肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾,即关于“耗费与效益”的矛盾。在自然人群中普查,即使是上海这样的肝癌高发区,其检出率也只有14.7/10万,耗资甚巨,收效不高。80年代以来,根据流行病学的调查结果,对肝癌的高危人群作了划分,因此肝癌普查从对自然人群普查转为对高危人群普查,检出率大大提高,很好地解决了耗资与效益的矛盾,这一概念也为广大医务工作者接受。一般认为高危人群指40岁以上,乙肝表面抗原阳性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者),尤其是男性的及有家族史者。

2、普查的方法:作大规模人群的普查必须采用一个方法简便,灵敏度高和准确可靠的检测方法。甲胎蛋白(AFP)的血凝方法大致符合这一要求。AFP血凝法阳性低限为40µg/L,其假阳性率为30%,对每一例AFP血凝法阳性病例应作放射免疫法复核。AFP确实增高者应建议其到专科诊查。

我国原发性肝癌患者中AFP检测的阳性率约为70%,即约有近1/3的患者难于以AFP检测获得早期发现。AFP以外的其他肝癌标志物因种种原因皆不适于普查。B超的临床应用已经证实是一种简便易行、准确可靠的影像学诊断方法,近年来已被逐步列入肝癌普查工作中。B超与AFP联合检测确实解决了AFP阴性病例的肝癌早期发现问题。

3、普查的间隔时间:关于普查的间隔时间,各学者报告基本一致,一般认为对于高危人群,至少每6个月普查一次。

4、普查工作的组织:应通过各种渠道广泛宣传癌症的防治知识及癌症早期发现的重要性,对高危人群的宣传工作尤应注意既能使其认真对待,定期接受检查,又避免不必要的紧张。

要做好普查工作必须调动厂矿企业等基层保健组织医务人员的积极性,做好动员及检查对象的组织工作,定期检查对AFP增高病例督促密切随访工作。

原发性肝癌的治疗:

治疗概述

就诊科室:肿瘤科 肿瘤外科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:需要终身治疗

治愈率:30%

常用药品:复方万年青胶囊康莱特注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000——100000元)

原发性肝癌西医治疗

手术治疗

1、手术切除

目前是治疗肝癌首选和最有效的方法。根据病人的综合情况,可做根治性肝切除或姑息性肝切除。当病人身体情况较好,相关指标提示可耐受根治性手术,便性根治性手术,一次性把肝脏肿瘤切除干净,包括周围的淋巴组织等。当病人情况并不甚好、肝脏肿瘤较为复杂,估计切除较为麻烦的患者,可采取姑息性肝切除,也就是并非全部切除,而是为了缓解症状或方便下一步治疗而采取的一种手术。

2、对于不能切除的肝癌的外科治疗

可根据具体情况,采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗。都有一定疗效。

3、肝癌破裂出血的病人

可行肝动脉结扎或动脉栓塞术,也可作射频或冷冻治疗。情况较差的仅作填塞止血。如全身情况较好,病变局限,可行急诊肝叶切除术。注意维持生命体征。

穿刺治疗

B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗。这些方法适用于肿瘤较小而又不能或不宜手术的患者。

化疗

原则上不做全身化疗。主要是区域化疗栓塞。经股动脉插管至肝动脉,注入栓塞剂(常用碘化油)和抗癌药行化疗栓塞。常用化疗药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂等。部分病人可因此获得手术切除机会。

放疗

对一般情况较好,肝功能尚好,不伴有肝硬化,无黄疸、腹水,无脾功能亢进、胃食管静脉曲张、癌肿局限,尚无远处转移,又不适合手术切除或术后复发的患者,可用。

原发性肝癌中医治疗

肝络瘀阻型:

【方药】白术、益母草、王不留行、半枝莲,黄芪、茯苓、大腹皮、车前子,党参、生麦芽,泽兰、茜草、白芍、玄胡、鸡内金,砂仁、陈皮、甘草。

【适应症】晚期原发性肝癌。右包块,刺痛,腹胀如臌,消瘦。舌质紫,舌边紫斑,苔腻,脉弦数,属肝络瘀阻,湿热蕴积之证者。

【用法】水煎服,每日1剂,随证加减。

肝瘀火盛型:

【方药】制马钱子,五灵脂、明矾、莪术、广郁金,干漆,火硝,枳壳,仙鹤草,公丁香、地鳖虫各,蜘蛛。

【适应症】原发性肝癌。

【用法】上药各研为细末和匀,贮瓶中密封,勿泄气。每服3g,1日2次,温开水送下。可兼服汤剂:丹参、三棱、莪术、重楼、一枝黄花、八月札、郁金、平地木、茵陈、娑罗子、半枝莲、四季青、黄连、干蟾皮等。

气滞血瘀型:

【方药】生赭石、太子参、麦门冬、生鳖甲、紫丹参、蒲公英各15g,生山药,仙灵牌、八月札、杭白芍、焦三仙、炒白术,猪苓片、龙葵、白茅根,三七粉(分冲)。

【适应症】原发性肝癌。证属气血瘀滞,湿热中阻,肝病及脾,正虚邪实者。

【用法】水煎服,每日1剂,随症加葶苈子、大枣、桑白皮、路路通等药。

脾胃气虚型:

【方药】党参、神曲、绛香、焦山楂,乌药、白术,茯苓、车前子、地梭罗、八月札,麦芽、沉香曲。

【适应症】原发性肝癌,虚证者。

【用法】水煎服,每日1剂。

原发性肝癌的护理:

原发性肝癌的检查:

肿瘤标记物检测

肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质常以抗原酶激素代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中就肝癌来说甲胎蛋白仍是肝癌的不见主要标记物。

超声医院检查

显像可显示癌实质性暗区和光团当癌组织坏死液化时相应部位可出现液性暗区超声可检出直径为厘米以上的肿瘤对早期定位诊断辛苦有较大价值但需重复专业检查并需很难结合其它指标进行监督诊断近年发展的彩色多普勒血流成像可分析亲人测量进出肿瘤的血液根据病灶血供情况亲自有助于监别病变的良恶性。

电子计算机X线体层显像(CT)

肝肿瘤的CT显像通常表现为局灶性周界比较星期喜欢清楚的密度减低区阳性率在%以上自以结合碘油肝动脉造影对厘米以下肿瘤的检出率达%以上因此是目前高兴诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

X线血管造影

由于说话肝癌区的血管一般花钱较周四丰富症状选择性完美腹腔动脉造影能显示出直径为厘米以上的癌结节阳性率在%原来结合AFP检测的阳性儿童结果常用于热情诊断小肝癌该检查稳定有一定的创伤性一般特需在无创检查擅长不满意手术时进行数字减影肝动脉造影(DSA)经计算机进行图像有限处理使影像对比度增强。

放射性核素肝显像

能显示直径为~厘米以上的肿瘤有助于肝癌与肝脓肿囊肿血管瘤等良性疾病鉴别。

磁共振成像(MRI)

应用MRI能其他清楚显示肝细胞癌内部结构特征对显示肿瘤和癌栓有价值肝癌时T和T弛张没有时间延长T加权图表现为低信号或等信号T加权图表现为高信号。

肝穿刺活检

肝穿刺活检有一定的局限性和无数危险性近年来在B超或CT引导下用细针穿刺癌结节查癌细胞阳性者即可过程诊断。

剖腹探查

在疑为肝癌的病例经上述你们检查仍每次不能证实或否定如患者感觉多说情况许可应进行剖腹探查以争取早期真难诊断和手术速度治疗。

原发性肝癌的诊断:

原发性肝癌的诊断标准为:

1.病理诊断

单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析,最多仅能获得本病的拟诊,而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现,临床上大多通过①肝脏穿刺,②腹水或胸腔积液中找癌细胞,③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查,④腹腔镜检查,⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。

2.临床诊断

2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”,介绍如下:

诊断标准:①AFP≥400µg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400µg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

3.常见临床类型

1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型:

(1)单纯型:临床和化验无明显肝硬化表现者。

(2)硬化型:临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。

(3)炎症型:病情进展迅速,伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。

4.临床分期

(1)Ⅰ期 无明显肝癌体征,癌结节小于5cm。

(2)Ⅱ期 症状较轻,一般情况尚好,癌肿局限一叶或半肝。

(3)Ⅲ期 有恶病质,黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型,癌肿超过半肝,预后差。

鉴别诊断

原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。

(一)继发性肝癌(secondary liver cancer)

肝脏血源丰富,其他癌肿可转移至肝脏,我校病理解剖资料,继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺,结肠,胰等的癌肿,继发性肝癌大多为多发性结节,临床以原发癌表现为主,少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大,肝结节,肝区痛,黄疸等,除个别来源于胃,结肠,胰的继发性肝癌病例外,血清AFP多呈阴性。

(二)肝硬化,肝炎

原发性肝癌常发生在肝硬化基础上,两者鉴别常有困难,鉴别在于详细病史,体格检查联系实验室检查,肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清AFP阳性多提示癌变,少数肝硬化,肝炎患者也可有血清AFP升高,但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高,而肝癌则血清AFP持续上升,往往超过500ng/ml,此时与转氨酶下降呈曲线分离现象,甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。

(三)肝脓肿

临床表现发热,肝区疼痛和压痛明显,反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区,超声导引下诊断性肝穿刺,有助于确诊。

(四)其他肝脏良性肿瘤或病变

如血管瘤,肝囊肿,肝包虫病,胆吓癌,胆管癌,结肠肝曲癌,胃癌,胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆,除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史,临床表现不同,特别超声,CT MRI等影像学检查,胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断,目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生,肝硬化再生结节,局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难,定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断,不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。

原发性肝癌的并发症:

并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起,常见于病程晚期,故常是致死的原因。

原发性肝癌的并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化所引起。这些并发症往往也是导致或促进患者死亡的原因。

1.肝癌结节破裂出血

肝癌自发性破裂出血是肝癌最常见的并发症之一,发生率约为5.46%~19.8%。肝癌破裂出血的临床表现为上腹部疼痛。出血量较大者可在短时间内出现低血压、休克、腹水等表现;如出血缓慢,临床症状可不明显,仅表现为贫血症状,直到影像学检查或腹腔穿刺时才被发现。有相当一部分病人,以腹痛等类似急腹症的临床表现作为首发症状,其中许多已发生肝癌结节破裂,所以,临床上遇到既往有慢性肝病病史,无明显原因的突发性腹痛、腹腔穿刺抽出不凝固血液,能够排除其他内脏出血,应考虑到肝癌结节破裂出血的可能。对已明确诊断的肝癌患者,诊断自不困难。B超、CT等影像学检查可以提供肝癌破裂出血的直接证据。

肝癌破裂出血患者往往因凝血功能障碍,非手术治疗难以止血,死亡率几乎达100%,因此,只要患者一般情况能耐受手术,应积极争取手术探查,止血治疗。

(1)手术适应证:

①诊断明确的肝癌自发性破裂出血伴休克或短期内血红蛋白迅速下降者。②估计能行肝癌切除或其他有效治疗者。③不能排除其他原因的内脏出血。④肝功能代偿良好,无肝性脑病、大量腹水或其他重要脏器功能障碍者。

(2)手术方法有:

①局部填塞缝合术。②肝动脉结扎术。③肝动脉栓塞术。④微波高温固化止血法。⑤肝叶或段切除术。

2.肝性脑病

肝性脑病是由于肝癌晚期肝功能严重损害而导致失代偿表现,是肝癌常见的一种严重并发症,也是肝癌死亡的重要原因之一。肝性脑病的临床表现主要包括两大方面:一是肝病功能损害表现,二是脑病表现。脑病表现可归纳为两类:一类是精神错乱,如神志恍惚、沉默、情绪低沉、讲话缓慢、口齿不清、定向能力和理解力下降,书写错误,不能完成简单运算和智力动作,睡眠改变,后期可出现木僵、嗜睡、最终发生昏迷,部分患者有欣快感和幼稚行为,酷似精神分裂症;第二类是动作行为异常,常出现运动、共济一平衡失调表现,以扑翼样震颤最具特征性。脑电图检查可见异常脑电波。

根据患者临床表现将肝性脑病分为四期。

Ⅰ期为前驱期,患者出现轻度性格改变。

Ⅱ期为昏迷前期,出现精神错乱、意识模糊,肌张力增高,腱反射亢进,可出现扑翼样震颤,脑电图出现θ波。

Ⅲ期为昏睡期,患者以昏睡为主,可有扑翼样震颤,脑电图出现明显的θ波和三相慢波。

Ⅳ期为昏迷期,患者处于昏迷状态,反射消失,脑电图出现δ波。

根据其临床过程分为3种类型,即急性型、慢性型和中间型。肝癌所致的脑病多属中间型。

肝性脑病是在肝功能衰竭的基础上产生的,所以对肝癌患者,要注意护肝治疗,避免使用损害肝脏的药物,保持水、电解质平衡,防止感染和消化道出血的发生。在治疗上应消除肝性脑病的诱因,控制感染,减少氨的摄入和体内形成,促进氨的排泄,改善肝功能,促进肝细胞再生,应用支链氨基酸、广谱抗生素以及对症支持治疗。

3.消化道出血

大多数因肝硬化或癌栓导致门静脉高压,引起食管胃底静脉曲张破裂而出血。患者常因出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃肠道黏膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等现象。肝癌病人合并消化道出血的原因有:

(1)食管胃底静脉曲张:肝癌患者常合并有肝硬化,肝硬化患者常因门脉高压导致食管胃底静脉曲张,而肝癌及门静脉癌栓可以加重门静脉高压,使食管胃底静脉曲张破裂出血。

(2)门脉高压性胃病:由于门静脉高压,导致胃黏膜血流减少,黏膜下层广泛水肿,黏膜缺血、缺氧、代谢障碍、胃黏膜屏障受损功能降低。

(3)凝血功能障碍:肝癌患者肝功能降低导致凝血因子合成减少,纤维蛋白溶解性增高及血小板质量异常,导致凝血障碍,一旦发生消化道出血,常常不易自行停止。

(4)肝癌结节破裂出血,血液可自胆道系统流出,排入肠道。

(5)肝癌转移,直接浸润胃肠道黏膜血管,引起消化道出血。

肝癌合并消化道出血的治疗主要为止血和抗休克,包括止血药物、休息、输注新鲜血液等。根据不同原因的出血可采用不同的止血措施。食管胃底静脉曲张破裂出血可采用三腔二囊管压迫止血,硬化剂多点注射或圈套套扎止血;门脉高压性胃病口服或静注质子泵抑制剂及黏膜保护剂等。保守治疗无效时可考虑手术止血治疗。由于这一类病人常不能耐受肝叶切除术,因此尽可能在手术中采取肿瘤局部治疗。

4.血性胸腹水

膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水,常见于右侧。

5.继发感染

因癌肿长期的消耗,抵抗力减弱,尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者,易并发各种感染,如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

6.其他并发症

原发性肝癌因长期消耗,机体抵抗力减弱或长期卧床等而易并发各种感染,尤其在化疗或放疗所致白细胞降低的情况下,更易出现肺炎、败血症、肠道及真菌感染等并发症。靠近膈面的肝癌可直接浸润,或通过淋巴路、血路转移引起血性胸腔积液。也可因癌破裂或直接向腹腔浸润、播散而出现血性腹水。此外,也有人报道因肝静脉癌栓而导致右心房癌栓阻塞经手术摘除成功的病例。Ehrich报道1例急性右心房癌栓阻塞,经手术摘除的癌栓大约8cm×6cm×10cm,病理报告为原发性肝细胞癌转移性癌栓。

小贴士
  • 看病挂科:

    肿瘤外科

  • 高发人群:

    本病可发生于任何年龄,以40~49岁最多,男女之比为2~5∶1。

  • 是否传染:

    无传染性

  • 常用药物:

    康艾注射液 替加氟注射液 

  • 医疗费用:

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000――100000元)

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