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间质性肾炎

间质性肾炎的概述:

间质性肾炎(interstitial nephritis),又称肾小管间质性肾炎,是由各种原因引起的肾小管间质性急慢性损害的临床病理综合征。临床常分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点,临床表现可轻可重,大多数病例均有明确的病因,去除病因、及时治疗,疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。慢性间质性肾炎肾炎病理表现以肾间质纤维化、间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主要特征。

间质性肾炎的病因:

急性间质性肾炎常见病因

①药物:抗生素、非甾体类消炎药、止痛剂、抗惊厥药、利尿剂、质子泵抑制剂等其他药物;

②感染:细菌、病毒、寄生虫及支原体、衣原体等;

③自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、结节病、混合性冷球蛋白血症、ANCA相关性血管炎等;

④恶性肿瘤:淋巴瘤、白血病、轻链沉积病、多发性骨髓瘤;

⑤代谢性疾病:糖尿病、高尿酸血症;

⑥特发性急性间质性肾炎。

慢性间质性肾炎常见病因

① 遗传性疾病:如家族性间质性肾炎、多囊肾、髓质囊性病变及遗传性肾炎;

②药物性肾病:非甾体抗炎药、马兜铃酸类药物、环孢素及顺铂等引起的肾损伤;

③尿路疾病:梗阻性肾病、返流性肾病;盂肾炎;

⑤重金属中毒:如铅、镉、锂中毒;

⑥物理性损害:如放射性肾病;

⑦系统性疾病:免疫性疾病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症、慢性移植排斥反应)、代谢性疾病(尿酸性肾病、高钙血症肾病、低钾性肾病)、血液病(多发性骨髓瘤、轻链沉积病)等系统性疾病可引起慢性间质性肾炎。

间质性肾炎的症状:

间质性肾炎可以发生在任何年龄,以中老年人多见,儿童相对少见,其中慢性间质性肾炎以男性为多,男女比例约为1.34∶1。

急性间质性肾炎表现

急性间质性肾炎因其病因不同,临床表现各异,无特异性。主要突出表现为少尿性或非少尿性急性肾功能不全,可伴有疲乏无力、发热及关节痛等非特异性表现。肾小管功能损失可出现低比重及低渗透压尿、肾小管性蛋白尿及水、电解质和酸碱平衡紊乱,部分患者表现为Fanconi综合征。

药物相关的急性间质性肾炎常有较为典型的病程:在使用致病药物数日或数周后出现出现肾功能损伤,尿量可减少或无变化,尿检异常,部分伴有肉眼血尿、无菌性性白细胞尿、腰痛,一般无高血压和水肿,常伴有全身过敏症状如发热、皮疹、嗜酸细胞增多三联征,多数患者伴有恶心、呕吐等消化道症状。不同药物导致的急性间质性肾炎临床表现不完全一样。一些患者即使原先对某种药物耐受,再次使用该药物亦可出现急性间质性肾炎。非甾体抗炎药所致的急性间质性肾炎可出现大量蛋白尿。

感染相关性急性间质肾炎患者多伴有感染的征象,如发热、寒战、头痛、恶心、呕吐甚至败血症表现,甚至可伴有其他器官系统症状,如肺炎、心肌炎、肝损害等。其中急性肾盂肾炎并发肾实质感染最为常见。大多数肾实质感染继发于尿道及膀胱的细菌感染,其临床表现多样,从轻度不适到脓毒症症状均可出现:多急骤起病,常有畏寒、高热,肋脊角压痛,尿路刺激症状等表现。不典型病例表现为乏力、腰痛、体重减轻、反复发作的膀胱炎(排尿困难、尿频,尿急、耻骨弓上疼痛)等。约 1/3 的老年患者可没有发热,20% 的老年患者以消化道症状或肺部症状为主要表现。尿液检查可见白细胞尿、脓尿和菌尿,尿培养阳性。

对于男性而言,前列腺炎和前列腺肥大导致的尿路梗阻是其重要原因。血源性感染所致的急性间质性肾炎好发于老年人、糖尿病患者及长期服用免疫抑制剂或 NSAIDs的患者。

特发性急性间质性肾炎多见于青年女性,临床表现为乏力、发热、皮疹、肌肉疼痛、眼葡萄膜炎,部分患者伴淋巴结肿大,尿检示轻至中度的蛋白尿,肾小管损伤明显,非少尿性肾功能不全。约 1/3 的患者可合并眼部症状,眼部症状可在肾脏病出现之前数周、同时或之后数月内出现。80% 主要局限于前色素膜,但也有后色素膜受累的报道。临床可没有症状,但也可出现眼痛、畏光、流泪、视力损害等表现。体检可发现睫状充血或混合性充血、房水浑浊、出现角膜后沉积物及虹膜粘连。20% 的患者可出现虹膜后粘连、眼内压改变等并发症。实验室检查可有贫血、嗜酸细胞增多、血沉快、CRP及球蛋白升高。该型激素治疗效果明显。

其他临床表现 系统性疾病所致的急性间质性肾炎可同时出现该系统疾病所特有的临床表现,如系统性红斑狼疮患者可有面部红斑、关节痛、光过敏、脱发、频发口腔溃疡等,干燥综合征可出现口干、眼干、多发龋齿等。

慢性间质性肾炎表现

慢性间质性肾炎常为隐匿、慢性或急性起病,因肾间质慢性炎症改变,主要为纤维化组织增生,肾小管萎缩,故常有其共同临床表现。

1.患者常表现为逐渐出现的多尿或夜尿增多,并伴有不同程度的纳差、乏力、消瘦等非特异症状,一般无水肿,一些病例可无任何临床症状,只在体检或因其他疾病就诊时发现轻度尿改变、肾功能减退、贫血、肾性骨病而怀疑本病。部分患者经询问病史可发现用药史或理化因素接触史。部分由系统性疾病所致者可有原发病的表现。

2.尿常规通常表现为轻度蛋白尿(定性微量~+,定量一般<0.5g/d),尿蛋白常为小分子的肾小管性蛋白尿。尿沉渣中可有少量白细胞,一般无红细胞和管型。实验室检查可出现低比重尿、糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、碱性尿及低磷血症、高钙血症、低钠血症、高钾或低钾血症及肾小管酸中毒。

3.若伴有肾乳头坏死,可在病程中出现高热、腰痛、肉眼血尿及尿路刺激征等,常见原因为糖尿病、肾盂肾炎、止痛剂肾病、尿道梗阻或血管炎。急性肾乳头坏死可出现急性肾衰竭,尿沉渣中可找到坏死的组织碎片,肾盂造影可见环状阴影或充盈缺损,慢性者可见肾髓质及肾乳头部钙化阴影,临床尿浓缩功能减低。

4.慢性间质性肾炎可波及肾小球和血管,导致相应功能受损,早期为内生肌酐清除率下降,其后血清肌酐可升高。晚期肾小球和血管受累严重时,可出现慢性肾功能不全的症状,如恶心、呕吐、厌食等,贫血常很严重,并且与肾功能减退的程度不成。约一半患者发生高血压,但程度往往不及肾小球肾炎引起的高血压严重。

间质性肾炎的饮食:

(1)限制蛋白质:急性肾小球肾炎发病3天~6天,肾小球滤过率下降,会产生一过性的氮质血症,因此应限制蛋白质饮食,在限制的范围内应设法选食优质蛋白质食物,如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。当病情好转,尿量增多时,每天尿量>1000毫升,可开始逐渐增加蛋白质量,但每日不得超过0.8克/公斤体重,低蛋白饮食,每日蛋白质应在30克~40克,每公斤体重0.5克以下。待病情稳定2个月~3个月后,才可逐步恢复正常量。

(2)低盐低钠饮食:有浮肿和高血压的病人应采用低盐,无盐或低钠膳食。低盐膳食一般每日用食盐小于3克或酱油10毫升~15毫升,凡含盐多的食品均应避免食用,如咸菜、泡菜、咸蛋、松花蛋,腌肉、海味、咸面色、挂面等均应避免。无盐饮食是烹调时不加食盐和酱油。

间质性肾炎的预防:

多数药物相关急性间质性肾炎预后良好,在去除诱因后肾功能损伤能完全恢复。影响急性间质性肾炎预后的因素有以下几点:①既往有基础慢性肾脏病的患者,预后差;②起病年龄大,尤其是伴有高血压,糖尿病者预后不佳;③肾小管上皮细胞刷状缘脱落,肾小管坏死者,预后差;④肾间质炎细胞弥漫浸润者预后差;⑤起病时血清肌酐水平同预后并没有相关性,但肾功能衰竭持续时间长者,预后不佳;⑥肾间质纤维化重的患者,预后差。上述情况可遗留不同程度的肾功能损害。

慢性间质性肾炎的预后与病因、肾间质病变和肾功能受损程度密切相关。彻底清除病因可延缓慢性间质性肾炎进展,干燥综合征、药物性间质性肾炎预后良好,但止痛剂肾病和中毒性肾病则预后较差。

间质性肾炎的治疗:

治疗概述

就诊科室:内科 肾内科

治疗方式:药物治疗 对症治疗 康复治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:85%

常用药品:蒺藜药酒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

间质性肾炎西医治疗

1、对症治疗

慢性间质性肾病的自然病程各不相同,如能在早期治疗原发病因,常可延缓疾病的进展,有时肾功能也可获得某种程度的改善,最突出的例子是尿路梗阻的解除。如不能除去病因或疾病进展至晚期,在肾功能不全水平相当时,本病进展至终末期的速度要比慢性肾小球肾炎慢。通过适当地治疗低容量、酸中毒、高血钾或高血压,常可使急剧恶化的肾功能逆转。终末期肾衰可用透析和肾移植疗法。

2、病因治疗

(1)尿路感染:对于细菌感染引起的慢性间质性肾炎,应用抗生素抗感染。用药时注意细菌敏感性的变化、用量和疗程,并根据肾功能状态调整药物用量,尽量选择对肾脏毒性小的药物。

(2)镇痛剂性肾病:早期诊断至为重要,作出诊断后即应停止服用有关药物。减少非那西汀投放量有助于预防本病的发生。

(3)梗阻性肾病:根据梗阻的病因解除梗阻,同时控制感染,保存肾功能。

(4)中毒性肾病:药物引起的中毒性肾病,应停用该药。重金属引起的中毒性肾病,应减少接触并用解毒药。

(5)其他原发病:其治疗可参阅有关疾病的治疗。

间质性肾炎中医治疗

1、脾肾亏虚

【证见】脾肾气虚、脾肾阳虚和脾肾气阴两虚之异。脾肾气虚者,见疲乏无力,腰膝酸软,食欲不振,失眠健忘,或有小便涩痛、淋沥不畅,遇劳即发,舌淡红,苔白,脉沉细

【治法】健脾补肾

【方药】脾肾气虚者,用五子衍宗丸加参芪;脾肾阳虚者,用无比山药丸或肾气丸加减;脾肾气阴两虚者,用参芪地黄汤加味(党参、生黄芪、麦冬、五味子、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、杜仲、牛膝、菟丝子)。

2、肝肾阴虚

【证见】头晕耳鸣,咽干口燥,腰膝酸软,烦躁易怒,舌偏红少苔,脉细数

【治法】滋补肝肾

【方药】用杞菊地黄汤加味(枸杞子、菊花、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、杜仲、牛膝、桑寄生、当归、赤芍)或大补元煎加减

3、气血两虚

【证见】头晕目眩,少气懒言,动则心慌心悸,易汗出,面色苍白无华或萎黄,舌淡嫩,苔薄白,脉沉细

【治法】益气养血

【方药】用八珍汤或十全大补丸。药用党参、白术、茯苓、甘草、生地、当归、白芍、川芎、山萸肉、龙眼肉、陈皮、半夏、广木香、砂仁

4、湿浊内阻

【证见】神情疲惫,面色无华,少尿或尿多清淡,或见水肿,恶心呕吐,食欲不振,舌淡胖苔白腻或黄腻,脉细或兼数

【治法与方药】偏湿热用黄连温胆汤加味(陈皮、半夏、茯苓、甘草、黄连、枳实、竹茹、白蔻仁、生大黄、生姜)、三仁汤;偏寒湿用胃苓汤、湿脾汤

(仅供参考,详细请询问医生)

间质性肾炎的护理:

一般护理

1、卧床休息,限制活动量。

2、鼓励病人多饮水或饮料。

3、给予清淡易化的高热量、高蛋白流质或半流质。

4、出汗后要及时更换衣被,注意保暖。

5、多以蔬菜为主。限制蛋白质的摄入。

临床护理

1、协助口腔护理,鼓励多漱口。口唇干燥者可涂护唇油。

2、体温超过38.5℃时给予物理降温,慎用药物降理,因为退热制剂易致敏而加重病情,物理降温后0.5h测量体温,并记录于体温单上。

3、指导病人识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

间质性肾炎的检查:

尿液检查

一般为中少量低分子量蛋白尿,尿蛋白定量多在 0.5~1.5g/24h,极少>2g/24 h;尿沉渣检查可有镜下血尿、白细胞及管型尿,偶可见嗜酸细胞。肾小管功能异常根据累及小管的部位及程度不同而表现不同,可有肾性糖尿、肾小管酸中毒、低渗尿、Fanconi综合征等。

血液检查

部分患者可有低钾血症、低钠血症、低磷血症和高氯性代谢性酸中毒等表现。血尿酸常正常或轻度升高。慢性间质性肾炎贫血发生率高且程度较重,常为正细胞正色素性贫血。急性间质性肾炎患者外周血嗜酸细胞比例升高,可伴IgE升高,特发性间质性肾炎可有贫血、嗜酸细胞增多、血沉快、CRP及球蛋白升高。

影像学检查

急性间质性肾炎B超可显示肾脏呈正常大小或体积增大,皮质回声增强。慢性间质性肾炎B 超、放射性核素、CT 等影像学检查通常显示双肾缩小、肾脏轮廓不光整。影像学检查还有助于判断某些特殊病因,如尿路梗阻、膀胱输尿管反流、肾脏囊性疾病等。静脉尿路造影(IVU)可显示止痛剂肾病特征性的肾乳头坏死征象。由于造影剂具有肾小管毒性,因此,在肾小管损伤时应慎用。

肾活检病理

病理检查对确诊有重要意义。除感染相关性急性间质性肾炎外,其他类型均应积极行肾穿刺,以区别肾间质浸润细胞的类型及纤维化程度,从而有助于治疗方案的制定后预后的判断。

急性间质性肾炎肾小管间质病变突出表现为间质弥漫炎细胞浸润伴间质水肿。药物所致急性间质性肾炎浸润细胞常呈片状分布,病初主要位于皮髓交界处,在严重的急性间质性肾炎可见浸润细胞弥漫分布。浸润细胞主要为 T 细胞、单核细胞、巨噬细胞;可伴有浆细胞、嗜酸细胞及中性粒细胞。一些特殊病例中,在间质或破坏的小管周围可见肉芽肿样病变。不同原因导致的急性间质性肾炎浸润细胞的种类有所差别,β - 内酰胺类抗生素相关急性间质性肾炎以 CD4+细胞为主;西咪替丁及 NSAIDs 患者中CD8+细胞多于CD4+细胞。超过50%的患者肾组织内巨噬细胞为 CD14+细胞,肉芽肿以 CD4+细胞及巨噬细胞为主。药物过敏性间质肾炎伴较多嗜酸细胞浸润,还可见嗜酸细胞性小管炎。感染相关性急性间质肾炎间质较多中性粒细胞浸润,此时小管炎的浸润细胞多为中性粒细胞。

慢性间质性肾炎基本的病理表现为光镜下间质呈多灶性或大片状纤维化,可伴淋巴细胞及单核细胞浸润,肾小管萎缩、变性、管腔扩大,肾小管基膜肥厚,肾小球出现缺血性皱缩或硬化,小动脉和细动脉内膜可有不同程度增厚、管腔狭窄或闭锁,但无血管炎表现。免疫荧光阴性。电镜检查在电镜对诊断慢性间质性肾炎的意义不大。电镜下再生的肾小管可见新生、基底膜样物质,导致TBM 分层。免疫性疾病所致的慢性间质性肾炎,电镜下可见致密物沉积,轻链沉积病可见TBM 有成簇的针尖样致密物沉积。

间质性肾炎的诊断:

诊断

感染或药物应用史、临床表现、一些实验室及影像学检查有助于诊断,但肾脏病理仍然是诊断间质性肾炎的金标准。临床出现不明原因的急性肾功能不全时要考虑急性间质性肾炎可能。具有下列临床特征者应考虑慢性间质性肾炎:

①存在导致慢性间质性肾炎的诱因,如长期服用止痛剂、慢性尿路梗阻等,或有慢性间质性肾炎家族史;

②临床表现有小管功能障碍,如烦渴、多尿、夜尿增多、肾小管性酸中毒等,或肾功能不全但无高血压、无高尿酸血症等;

③尿液检查表现为严重小管功能受损。少量小分子蛋白尿(<  2.0 g/24 h)、尿 RBP、溶菌酶、尿 β2- 微球蛋白、NAG 升高,可有糖尿、氨基酸尿。慢性间质性肾炎还须根据病史和临床病理特征进一步明确病因。

鉴别诊断

急性间质性肾炎主要与急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、其他原因的急性肾衰竭相鉴别。相应疾病的特殊临床表现、实验室检查、影像学检查有助于提供诊断线索,但鉴别困难时应及时考虑肾活检。

慢性间质性肾炎应该考虑与一下疾病鉴别,鉴别困难时可以肾穿刺。

① 高血压肾损害:临床表现类似慢性间质性肾炎,但长期高血压病史,伴有心脏、眼底等靶器官有助于鉴别;

②慢性肾小球肾炎:常有显著的蛋白尿、血尿、水肿及高血压,肾小球功能损害先于肾小管。

间质性肾炎的并发症:

慢性间质性肾炎可并发肾性糖尿,乃至fanconi综合征;可并发肾小管性酸中毒,直至进入尿毒症;还可并发肾性贫血和高血压,急性间质性肾炎并发急性肾衰。

小贴士
  • 看病挂科:

    肾内科

  • 高发人群:

    中老年人多见

  • 是否传染:

    无传染性

  • 常用药物:

    蒺藜药酒 

  • 医疗费用:

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000――10000元)

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