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胰岛素瘤

胰岛素瘤的概述:

胰岛素瘤(lusulinoma)为胰岛B细胞肿瘤,亦称内源性高胰岛素血症,为器质性低血糖症中较常见的病因,占胰岛细胞肿瘤的70~75%。大多数为良性,恶性者占10~16%,胰岛素瘤可发生于任何年龄,但多见于青、中年,约74.6%的病人发生于20~59岁,男性多于女性,男女之比为1.4~2.1。

胰岛素瘤的病因:

胰岛素能力下降(30%):

胰岛素瘤的主要缺陷为储存,胰岛素瘤细胞能合成胰岛素,也能对各种刺激起反应,但却部分或完全地丧失储存胰岛素的能力,在正常生理情况下,正常血糖浓度的维持主要依靠胰岛素及胰高血糖素分泌的调节,血糖水平是控制胰岛素释放的重要因素,血糖浓度下降时,可直接促进胰高血糖素的分泌,抑制胰岛素的分泌,当血糖降至1.96mmol/L(35mg%)时,胰岛素分泌几乎完全停止,但此种正常的生理反馈现象,在有胰岛素瘤的病人则丧失,以致胰岛素持续不断地从胰岛细胞内逸出,并对肝糖原分解的抑制超过血糖水平的要求,从而引起低血糖综合征。

低血糖(40%):

低血糖发生后,机体要维持血糖水平,代偿性加速肾上腺素分泌,使磷酸化酶活力增加,促进糖原转化为葡萄糖,因此患者血中和尿中肾上腺素含量均可增加,在低血糖早期和昏迷前临床可见脉搏加快,血压增高,心悸出汗等交感神经兴奋的表现。故胰岛素瘤的主要代谢改变为低血糖,由于低血糖而形成中枢神经障碍乃至昏迷及交感.肾上腺能系统兴奋的临床征群。

病理改变

胰岛素瘤可发生在胰腺的任何部位,胰腺头,体,尾的发病率基本相同,发生在胰尾者稍为多见,但胰头及钩突部位不易发现,肿瘤体积一般较小,瘤体直径一般在0.5~5cm之间,但80%以上的肿瘤直径小于2cm,这给定位诊断造成很大困难,多数呈球形,大部分肿瘤虽边界清楚,但无明显包膜;部分肿瘤有包膜或假包膜,质地较正常组织为软,血供丰富,手术中见到的活体肿瘤为红褐色或蓝紫色,而术后肿瘤切面呈暗红或淡红色,胰岛素瘤是各种胰岛细胞瘤中最常见的一种,约50%的肿瘤为单纯的β-细胞瘤,但有些是含有α-,δ-,PP和G细胞的混合性肿瘤,β-细胞增生有弥漫性和结节性两种,有时可伴微小腺瘤,目前无论是光镜还是电镜都很难鉴别瘤细胞的具体类型,胰岛素瘤由瘤细胞,结缔组织和沉积于瘤细胞和毛细血管间的淀粉样物质所构成,光镜下表现为局部胰岛的体积增大或数量增多,镜下瘤细胞与正常的β-细胞颇为相似,可见瘤细胞排列成索状或团块状,为大小不等的胰岛B细胞,胞浆淡染,内含颗粒,呈多角形,立方形或柱状,胞核呈圆或卵圆形,核分裂罕见,电镜下瘤细胞内有丰富的功能性细胞器,胞浆中线粒体丰富,在部分肿瘤的瘤细胞内还含有典型的β-细胞分泌颗粒,但由于并非所有的胰岛素瘤细胞内部均含有分泌颗粒,而且其他类型的胰岛细胞中也可出现高密度的分泌颗粒,故电镜下仍很难判断瘤细胞的具体类型。

 

胰岛素瘤的症状:

胰岛素瘤常有典型的Whipple三联征表现,即:低血糖症状、昏迷及精神神经症状,空腹或劳动后易发作。

1.交感神经兴奋表现

为低血糖引起的代偿性反应,如面色苍白、四肢发凉、出冷汗、心悸、手颤腿软。

2.意识障碍

因低血糖所致脑细胞缺乏葡萄糖所致,如精神恍惚、嗜睡、昏迷等;也可表现为头脑不清、反应迟钝、智力减退等。

3.精神异常

为低血糖反复发作,大脑皮层受到进一步抑制的结果,症状多种多样,严重者有明显的精神症状,有时被误诊为精神病。

4.颞叶癫痫

与癫痫大发作相似,为最严重的精神神经症状,发作时知觉丧失、牙关紧闭、四肢抽搐、大小便失禁。

胰岛素瘤的饮食:

1、多进食含维生素的新鲜水果,如油菜、菠菜、小白菜、西红柿、橙子、山楂、鲜枣、弥猴桃等。

2、含微量元素的食物硒是强抗氧化剂,还能抗突变、抗细胞增生、促进致癌物质的自然灭活、增加免疫力,含硒高的食物有大蒜、猪肾、鸡肝、虾、鱼、鸡蛋黄、蘑菇、芦笋、卷心菜、西兰花等。

3、钼能阻断亚硝胺在体内的合成,尤其能降低为肠道癌的发病率,含钼较多的食物有萝卜、卷心菜、扁豆、豆芽。

4、碘缺乏或过量均可引起甲状腺或甲状旁腺癌,所以海带、紫菜、发菜等含碘多的食物摄入要适量。

(以上资料仅供参考,详细情况询问医生)

胰岛素瘤的预防:

本病无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。低血糖是各种临床表现的基本原因,低血糖或低血糖昏迷是由于血内胰岛素浓度升高所致,多于清晨、空腹、劳累后和情绪紧张时发作,早期每隔数日、数周或数月发作一次,经久则发作频繁而加剧。所以要积极预防低血糖的发生。

胰岛素瘤的治疗:

治疗概述

就诊科室:肿瘤科 肿瘤外科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 康复治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:70%

常用药品:醋酸奥曲肽注射液注射用醋酸奥曲肽

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

胰岛素瘤西医治疗

(一)治疗

1.一般治疗:早期应用药物和饮食相结合的方法,对减轻一些病人的症状是有效的。为了减轻症状,多进食碳水化合物,增加就餐次数和数量,在预期易发时间前口服或静脉注射葡萄糖。尤其在晚间不应限制糖类吸收较慢的食物,如面包、土豆、大米较好。当低血糖发作时,用快速吸收的糖类,例如水果汁或蔗糖等。病情严重的,难治性低血糖病人,可持续静脉输入葡萄糖的治疗方法。

2.胰岛细胞瘤的外科治疗:外科手术切除是治疗胰岛素瘤惟一有效的方法,一经诊断明确后,均应及早手术治疗。因为反复发作的低血糖性昏迷,可使脑细胞产生不可逆的改变,故在晚期即使手术切除肿瘤,只能解决低血糖症状,而已出现精神方面的症状不能改善。Mayo临床组对154个病人做了手术,使85%病人手术成功,病死率为5.4%,在一些未发现明确肿瘤的病人,进行胰体尾盲切成功率明显下降,仅50%的患者病情缓解,还有部分病人未发现有原发灶或转移灶,或因为肿瘤太小而暂不手术切除也有。在成功手术的病例中可以观察到在手术过程中血浆葡萄糖水平升高。尽管对手术的反应多种多样,其他因素也可改变葡萄糖水平。

胰岛素瘤的诊断一经明确,均应及早手术治疗,切除肿瘤。因为长期共存反复发作低血糖昏迷,可使脑组织,尤其是大脑造成不可逆的损害。

麻醉采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉。切口选用左上腹旁正中切口或上腹部弧形切口,青岛市立医院采用Mason切口,据报道显露很好。无论术前检查中是否已确定肿瘤部位,术中均应仔细全面地探查整个胰腺,了解肿瘤的部位、大小、数目、深浅以及有无肝脏转移。为此,应作Kocher切口,游离十二指肠和胰头部;切开胰体、尾部上、下缘腹膜,游离胰体、尾部;沿肠系膜上血管切开并分离腹膜后组织,以探查胰腺钩突部;必要时还需探查有无异位胰腺。术中B超结合手术探查,可使探查更为准确。手术方式应视肿瘤部位、数目而定:

(1)单纯肿瘤切除术:对浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤,行单纯肿瘤切除即可。

(2)胰体尾部切除术:当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以鉴别者,可行胰体、尾部切除术。

(3)胰头部的良性胰岛素瘤,可采用楔形切除法,但切缘应距肿瘤0.5~1cm。术中应避免损伤胰管。一旦损伤胰管,应行胰腺空肠Roux-y吻合术;如果胰管与胆总管均被损伤,则应行胰十二指肠切除术。

(4)对于虽经全面、仔细探查而仍找不到肿瘤者,可行盲目胰体尾部切除术,因为胰岛素瘤位于体尾部者占2/3以上。近年来许多人则采用渐进式胰尾部切除术,其方法为:由胰尾部开始分段切除,每切一次均送冰冻切片检查及测血糖和血胰岛素含量。如冰冻切片已证实为胰岛素瘤,而血糖仍低,血胰岛素含量不降,就可能为多发性肿瘤,应继续切除部分胰腺组织,直至血糖水平升高、血胰岛素含量下降,方可停止手术。对这种隐匿的胰岛素瘤,一般不主张行全胰切除术。

(5)如果病理检查证实为胰岛细胞增生,往往需要切除80%以上的胰腺组织。

(6)手术中注射事项:①术中强调无糖输液和随时监测血糖的变化。②肿瘤组织全部切除后,血糖可比未切除前升高2倍,未见升高者需等待90分钟后才能认为肿瘤未完全切除。③有时病理切片对良、恶性胰岛素瘤也很难鉴别,这时应仔细检查有无肝脏或胰周淋巴结转移,若有转移即为恶性肿瘤。

(7)术后处理:①术后5天内每日测定血糖和尿糖,部分病人可出现术后高血糖,且有尿糖,可通过调节葡萄糖液的输入量和速度来控制,少数病人需用胰岛素控制。一般可在15~20天内下降。②部分病人在肿瘤切除术后症状重新出现,可能为多发性肿瘤术中有遗漏或术后肿瘤再生。③术后常见并发症有胰瘘、假性胰腺囊肿、术后胰腺炎、膈下感染等。

3.胰岛细胞瘤的非手术治疗

(1)非手术治疗可应用于下列情况:

①解除低血糖症状。

②作为术前准备。

③已有转移而不能切除恶性胰岛素瘤患者。

④拒绝手术治疗或手术有禁忌证的患者。

⑤手术未找到腺瘤或切除腺瘤不彻底,术后仍有症状者。

(2)抑制胰岛B细胞分泌的药物:二氮嗪(氯甲苯噻嗪)、氯丙嗪、普拉洛尔(心得宁)、苯妥英钠等。

①二氮嗪(氯甲苯噻嗪):临床最多用的口服药是二氮嗪(氯甲苯噻嗪),这是非利尿类的苯噻嗪类药物。直接作用于B细胞抑制胰岛素的释放和增加肾上腺素的分泌,对部分儿童特发性低血糖和个别糖原累积病Ⅰ型能迅速升高血糖,也应用于治疗胰岛素瘤。对大部分胰岛素瘤患者二氮嗪(氯甲苯噻嗪)可以抑制肌肉中磷酸二酯酶的活力。治疗剂量成人每天所需剂量根据其个体反应性而定,范围为25~200mg,2~3次/d。儿童剂量为每天每公斤体重12mg。副作用为在大剂量时有恶心、呕吐,食欲不振,水钠潴留,白细胞下降。所以有心脑功能不全的病人应慎用,必要时可与利尿药合用。偶发副作用包括:厌食、心律失常、多毛。总的来说,此药比较安全,常用于特定及待手术前病人的治疗方法。也用于不适于手术及恶性肿瘤转移的病人。

②苯妥英钠:1965年Beiten首先观察到苯妥英钠有升高血糖的作用,苯妥英钠中毒时常伴有高血糖、高渗性昏迷。苯妥英钠引起高血糖是由于抑制了胰岛分泌胰岛素,机制尚不明。剂量为每天300~600mg,分3次口服。临床上胰岛素瘤低血糖发作易被误诊为癫痫发作,使用苯妥英钠治疗而使部分症状得以缓解,导致诊断更为延误,应引起注意。

③生长抑素:对二氮嗪(氯甲苯噻嗪)无效病例,可试用长效生长抑素类药物。是胰岛素分泌较强的抑制剂,但半衰期短,不能成为临床有效的药物。

A.长效生长抑素类似物8肽:最近证明,用长效生长抑素类似物8肽,对某些产生激素的肿瘤的应用,已成为胰岛素瘤药物治疗的有效替代物。由于8肽有90~120min的半衰期,1天几次皮下注射,对其引起激素的分泌有稳定的作用。但是,惟一长期应用此药抑制胰岛素分泌是困难的。它同二氮嗪合用可起到协同治疗作用,或用做因大剂量二氮嗪产生不可缓解副作用的二线药物。

B.奥曲肽(善得定):奥曲肽(善得定)是一种具有广泛抑制作用的胃肠肽,能抑制正常胰岛细胞的分泌,也能抑制胰岛素瘤的分泌,其剂量3次/d,每次为50~150µg皮下注射,最大剂量为3次/d,每次450µg。该药短期使用使40%的胰岛素瘤患者症状减轻。

(3)促肾上腺皮质激素或皮质类固醇类药物:对减轻症状有一定的效果,但由于常带来显著的副作用,不宜常规使用。

(4)钙离子拮抗药:包括维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓(硫氮革酮)等。

4.化疗药物:恶性胰岛素瘤由于恶性程度低,临床经过相对良性,即使已有转移至肝和局部淋巴结的病例,其病程仍长达5~6年,故仍可考虑积极治疗。对高龄、体弱者不能手术的恶性胰岛细胞瘤病人,可采用链佐星素,对β细胞有溶解特性。此药可以减少低血糖症发作的频率,使肿瘤变小及病人存活时间延长。然而这种药有显著的毒性,当全身给药时,会产生短暂的恶心、呕吐、肾小球损伤和肝毒性病变。其次对恶性胰岛细胞瘤的治疗,可试用氟尿嘧啶、光辉霉素(普卡霉素)、多柔比星、干扰素α等,均不十分理想。

(1)链佐霉素(streptozotozin):是由无色链霉菌培养中分离出来的一种抗肿瘤抗生素,此药通过抑制脱氧核糖核酸(DNA)合成,从而抑制肿瘤的生长。对胰腺B细胞有选择性损害,对转移性胰岛细胞癌也有较好疗效。剂量为20~30mg/kg体重,静脉注射,1次/周,连续用8~10次,总量为8~10g;或每日20~30mg/kg体重,静脉注射,连续应用5天为一疗程,休息6~8周后重复。也可直接注入腹腔动脉,5~10mg/kg体重,隔天1次,连用5~10次,有50%~63%的病人经治疗后肿瘤回缩,胰岛素过高症消失。但应注意对肝、肾、胰的损害,并有恶心呕吐等副作用。

(2)替加氟(呋喃氟尿嘧啶,喃呋啶):本药对多数实体瘤有抑制作用,在体内能干扰阻断DNA、RNA及蛋白质的生物合成,从而产生抗癌作用。口服后经胃肠道吸收,1~3h血中浓度达最高峰,持续时间长于静脉给药。口服剂量为200~400mg/次,3次/d,也可由100mg开始3次/d,逐渐增加剂量。20~35g为一疗程。副作用主要为腹泻、全身无力及轻度恶心、呕吐,皮疹或脱发等;可引起白细胞减少,故应定期检查血象,对肝、肾功能不良者应慎用。

(3)氟尿嘧啶(5-Fu):此药能使核酸产生变异,阻挠核酸的生物合成,从而抑制肿瘤的生长。用量为500~750mg,静脉滴注,1次/d,连用5天后,改为隔天1次,再连用5次。一疗程量为5~15g。副作用有白细胞降低,骨髓抑制。上述化疗药物对良性胰岛素瘤皆无效。

(二)预后

单发性肿瘤术后疗效良好,但因长期低血糖所致的精神、神经症状则不易恢复。外科手术治疗胰岛素瘤效果令人满意,国外文献报道80%~90%病人术后低血糖症状消失,国内有学者报道为95%。术后复发的原因可能有切除不彻底、胰岛细胞增生或又发生新的肿瘤,一般复发率较低。手术最常见的并发症是胰瘘,尤其胰头部肿瘤术后发生率高达50%。术后正确放置引流管可减少其发生。手术死亡率国外报道为1%~5%,国内为4.5%。

胰岛素瘤中医治疗

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胰岛素瘤的护理:

①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情。

②、生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯。忌烟酒。

③、饮食应以清淡而富有营养为主。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品。少吃油腻过重的食物;少吃狗肉、羊肉等温补食物;少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的"发物";少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。忌食过酸、过辣、过咸等刺激物。

胰岛素瘤的检查:

1.血糖测定:临床症状发作时,即抽血测血糖,若血糖低于40mg/dl,则可作为重要的诊断依据,但在发作稍晚时抽血,有时可因体液调节,代偿作用不能反映出严重的低血糖状态。

2.定性诊断

(1)饥饿试验:方法简便易行,阳性率可达80%~95%,临床症状不典型,空腹血糖>2.8mmol/L(50mg/dl)者方可做此试验,一般在禁食12~18h后(水除外)可诱发低血糖发作;禁食24h阳性率为85%;禁食48h阳性率为95%以上,禁食72小时为98%,增加运动诱发低血糖,尤其是血糖水平下降,而血浆胰岛素水平不下降,具有诊断意义,如经72h禁食而仍未诱发低血糖者,可除外本病,此试验必须在严密观察下进行,并备好抢救措施,防止发生意外,连作三次检查,空腹血糖2.8mmol/L(50mg%)以下者,可确诊为胰岛素瘤,轻症病人,禁食可延长至24~48h以上,病人每次发作低血糖性昏迷,抽搐,均可能加重脑神经细胞的损害,故在有典型症状的病人,不宜再作此激发试验,在检查过程中,一旦症状出现,应立即静脉内注射50%葡萄糖液,使其症状缓解。

每4~6小时测定1次血糖,胰岛素和C-肽水平,如低血糖发作严重时,当血糖≤2.5mmol/L(45mg/dl)应即刻终止试验,并静脉注射50%葡萄糖60~80ml,尤其伴有肝病和垂体-肾上腺功能减退者亦可诱发严重低血糖,必须警惕。

(2)口服葡萄糖耐量试验(OGTT):多次测定空腹血糖,而且<2.8mmol/L(50mg/d),则对胰岛素瘤有重要诊断价值,口服葡萄糖100g后,血糖上升不高,不超过5.6mmol/L(100mg%),或上升至高水平而于2~3h迅速下降至低水平并维持5~7h,由于胰岛素的自主分泌,对葡萄糖负荷后不产生反应性,故血浆胰岛素浓度可为正常,增高或降低,与正常反应性不同,一般认为在服糖后1h呈早期低血糖症,或2~3h出现低血糖并一直呈低平曲线时,这是因为胰岛素分泌增多,使血糖迅速被转化和利用,胰岛素瘤或胰岛组织增生时,具有自主性分泌,可能时而多,时而少,甚至暂停止分泌时,使受抑制的正常β细胞功能尚未恢复,此时可能出现糖尿病曲线,必要时静脉内留置针头,30min取血标本1次,连续5h,目前认为口服葡萄糖耐量试验对本病诊断价值不大。

(3)胰岛素和胰岛素原测定:除空腹及发作时血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)外,可采用下列试验:

①空腹发作时血浆胰岛素测定:正常人空腹静脉血浆胰岛素浓度,一般在5~20mU/L范畴内,很少超过30mU/L,但本病常有自主性分泌的高胰岛素血症,当病人于清晨空腹12~14h后约80%者可出现低血糖症并伴相对较高的血浆高胰岛素水平,对既有低血糖症又有高胰岛素血症的病人,血浆C肽测定有助于区分外源性胰岛素引起的人为的医源性低血糖症,胰岛素瘤95%患者C肽水平≥300pmol/L,然而低血糖症由于磺脲类药物引起者,不能用C肽测定排除,尿中这些药物的检测是必须的,但肥胖症,肢端肥大症,皮质醇增多症,妊娠后期,口服避孕药等可致高胰岛素血症,胰岛β细胞瘤性低血糖时,大多数胰岛素原水平升高,尤其是低血糖病人在测定胰岛素和C肽数据出现不一致时,测定胰岛素原是非常必要的,对鉴别内源性胰岛素和外源性胰岛素所致低血糖症是有诊断价值的,但不能仅仅胰岛素原升高,而做出低血糖症的诊断,C肽和胰岛素同时分泌,且C肽具有抗原性,故利用放射免疫法测定C肽可反映胰岛细胞的分泌功能,胰岛素瘤或胰岛B细胞增生时血清和尿C肽增加,由于外源性胰岛素不含C肽,不会干扰C肽测定,故在用胰岛素治疗的糖尿病患者如同时有胰岛素瘤,本试验有很大价值。

②胰岛素释放试验:甲苯磺丁脲(D860)试验可刺激胰岛释放胰岛素,产生持续3~5h的明显低血糖,正常人空腹时静脉注射1g的D860(或按20~25mg/kg溶于生理盐水20ml中静脉注射)于5min时引起短暂的血浆胰岛素升高至60~130µu/ml,20~30min后血糖逐渐降低,1.5~2h即可恢复正常,而胰岛素瘤病人注射后5~15分钟时反应加强,且2~3h后低血糖仍不恢复,肿瘤切除后,此种异常反应即消失,以判断胰岛β细胞功能状态,由于胰岛素瘤分泌胰岛素可以是间歇性的,可疑病人需要定期重新检查,各种疾病患者的糖耐量曲线可显著不同。

 A.其具体方法有:

a.静脉法:可采用25g葡萄糖静脉注射法葡萄糖耐量试验,如曲线示胰岛素水平在各时点中其中1点高峰超过150mU/L,亦支持此病诊断,静脉注射D860 1g,注射后每隔2,5,10,30,60min抽血,胰岛素瘤的病人可发生急性低血糖反应,常在注射后30~60min内血糖下降至1.6mmol/L以下,低血糖可持续180min以上,正常人无自发性低血糖的反应,血浆IRI反明显增高。

b.口服法:可采用口服75g葡萄糖后做糖耐量试验,在每次测血糖水平同时取血测胰岛素水平,本病糖耐量曲线大都属低平,但胰岛素曲线相对较高,如各时点中其中1点高峰超过150mU/L则有助于本病的诊断,清晨抽血验血糖以后,即口服D860 2g,随后每隔1/2h抽血一次,胰岛素瘤患者常在3~4h内出现明显低血糖症,且在服药以后血糖呈低血糖曲线,低血糖的程度明显,而且持续时间长不易恢复,还可诱发低血糖昏迷。

B.D860试验需注意下列几点:

a.患者空腹血糖<2.7mmol/L,不应该进行此试验。

b.试验中一旦意识丧失或有低血糖的症状发作立即停止试验,并即予葡萄糖口服或静注。

c.静脉注射D860试验危险性较大,注射D860以后接上生理盐水保持输液通畅,一旦发生低血糖发作时能及时注入葡萄糖或升糖素。

3.L-亮氨酸试验:口服左旋亮氨酸2%溶液150mg/kg约半小时后,病人血糖下降至空腹血糖水平的60%以下,以后又逐渐回升,血浆胰岛素含量升高,正常人服后无血糖下降,阳性率.50%~60%。

4.胰高血糖素试验:静脉注射高血糖素1mg(2min内注射完),随后30min内测定血浆胰岛素及血糖的水平,血糖可迅速升高,而血浆胰岛素浓度可下降,但注射高血糖素1~1.5h血糖即降至正常,2h后显示低血糖2.52mmol/L~2.8mmol/L(45mg%~50mg%),胰岛素含量升高,若血糖低于2.52mmol/L(45mg%),血浆胰岛素大于100µu/ml,则可明确诊断,此试验阳性率可达80%,故本试验对胰岛素瘤导致胰岛素过多有诊断价值,此试验比甲磺丁脲钠安全,准确性较大,正常人无低血糖表现。

5.钙激发试验:静脉输入葡萄糖酸钙5mg/kg·h,共2h,在输入15~30分钟后血糖即逐步下降,血浆胰岛素含量增高,在正常人或功能性低血糖病人则无明显变化。

6.血浆胰岛素原(或称前胰岛素)与胰岛素的比值:在B细胞分泌胰岛素时,其中含有胰岛素,C肽和胰岛素原,正常血浆胰岛素原与胰岛素的比值不超过25%,在胰岛素瘤病人血浆中胰岛素原含量几乎无例外地均有增高,有的可高达10倍以上(正常值0.25ng/ml以下),胰岛素原与胰岛素的比值增高,有恶性变时更为明显。

7.血浆IRI测定及IRI/G比值:正常人空腹血浆免疫反应胰岛素(IRI)浓度小于24µu/ml,胰岛素瘤患者血中浓度中度升高,但由于胰岛素分泌常呈周期性,外周血中峰值和最低值可相差5倍,另外,肥胖者,肢端肥大症,Cushing综合征,妊娠后期等都可出现高胰岛素血症,因此单纯根据IRI不能诊断胰岛素瘤,计算IRI与葡萄糖浓度比值(IRI/G),则具更大诊断价值,正常IRI/G值小于0.3,95%胰岛素瘤患者空腹24h IRI/G>0.3,如延长到72h禁食,则全部病例为阳性,Tarrer等提出“修正IRI/G”计算法:IRI×100/G-3,正常人清晨空腹时比值<50,如修正IRI/G>50,几乎可以肯定胰岛素瘤的诊断。

8.抑制试验:Creutzfeldt等以计算机控制的葡萄糖滴注系统,测定患者能维持血糖4.5mmol/L水平所需滴注的葡萄糖量,正常人约为25mg/min而胰岛素瘤患者此值大大增高,第二阶段仍维持此滴注系统,加注射能抑制胰岛素释放的抑制素(somatostatin,SRIH)及氨苯噻二嗪(diazoxide),再计算维持血糖4.5mmoL/L所需的葡萄糖滴注量,正常人由于胰岛素分泌减少而此值明显低于对照平息状态时,而胰岛素瘤则对此两药的抑制有一定的抵抗,故此值不变或仅轻度下降,恶性胰岛素瘤时更对正常能抑制胰岛素分泌的药物无反应性,故本试验既能作为胰岛素瘤的诊断试验,也有助于术前判断良性或恶性胰岛素瘤,并可帮助判断临床以SRIH治疗的有疗效与否。

9.医学影像学诊断:在定位诊断之前,应在生化诊断重复评价之后,进一步证实是必要的。

(1)选择性动脉造影:选择性功能造影对定位有帮助,但此方法有血管损伤,腹腔血管造影缺乏敏感性,可分别进行胃十二指肠,肠系膜上动脉,脾动脉和胰背动脉插管造影,观察肿瘤毛细血管相,由于肿瘤的血管丰富,造影剂可将较小的肿瘤显示出来,阳性表现为肿瘤充盈染色,血管扭曲增多,阳性率为20%~80%(平均63%),若此法与脾门静脉分段取血测定胰岛素值相互配合,可提高术中肿瘤定位的准确性。

(2)B型超声检查:B超检查虽然安全,但因肿瘤体积小,定位不到50%,在手术探查时可采用术中超声检查有助进一步诊断,开腹术中用超声探针直接对准胰腺能更好地区别肿瘤及正常组织,声像图上可见病变呈圆形或椭圆形实性暗区,边界清楚,光滑,与正常胰腺组织分界清楚,恶性胰岛素瘤时,肿瘤体积较大,常有出血,坏死,并有局部浸润,但仅根据其超声图像表现难与胰腺癌相鉴别,B超对胰岛素瘤的敏感性约30%左右,一般肿瘤小于1.5cm直径时B超很难发现。

(3)CT检查:对于直径大于2cm的胰岛素瘤,CT的检出率可达60%以上,对于直径小于2cm的肿瘤,虽然CT的定位能力比B超略强,但其敏感性仍只有7%~25%;敏感性的高低与机型和检查方法有关,用CT检查胰岛素瘤时必须增强扫描,而且尽可能采用增强后的动态扫描,只有这样才可能使一些小的胰岛素瘤因明显的强化而被检出,虽然CT的检出率并不高,但由于属非创伤性检查,而且能同时发现多发病变和肝转移,故是目前胰岛素瘤手术前定位最常用的方法之一,增强CT扫描可以提高胰岛素瘤的显示率,因胰岛素瘤是多血运肿瘤,当应用碘化剂时可以在正常胰组织内出现一个亮区,阳性率约40%左右。

(4)MRI:就目前临床上的比较表明,MRI对胰岛素瘤的定位能力尚不如CT,其敏感性为20%~50%;对肝转移的检出率也不及CT,故一般不用MRI作术前定位检查。

2.选择性经皮肝静脉取血样 选择性经皮肝静脉取血样与血浆胰岛素测定相结合,通过胰岛素梯度变化对明确胰头,体,尾局部的高胰岛素血症已被临床应用,①必须具有选择静脉导管插入手术的经验,②术后使腹腔内出血,感染,胆汁泄漏的发病率高,③对有些不常见病例,如多发性腺瘤伴增生,用这种方法尚不能确切定位,在脾及门静脉系统取样时,由于该处血流速度快,血样被稀释,造成血浆胰岛素低的阴性结果,④取样前使用抑制胰岛素分泌的药物至少停药24h,才能使病人低血糖再发。

3.内镜式超声显像技术(endoscopic ultrasonography):这一技术可以是手术前最好的显像技术,大约可以确诊95%的胰腺内胰岛细胞瘤,但它需要相当熟练的操作技术人员,胰腺放射性核素扫描,内镜逆行胰胆管造影,数字减影等技术均有助于此瘤的诊断。

4.最近,用标记125Ⅰ-酪氨酸复合物的8肽作为扫描药物,定位胰岛细胞瘤及其转移灶,发现其具有特殊的生长抑素受体,这种方法在术前对肿瘤定位可能有帮助。

胰岛素瘤的诊断:

诊断

医生根据询问病人的疾病史、参考临床症状表现和实验室检查资料结果可以诊断。

鉴别诊断

胰岛素瘤病人必须与能引起空腹低血糖的其他疾病作鉴别。本症常易误诊为癫痫、脑血管意外、癔病、精神分裂症、直立性低血压、脑膜炎、脑炎、脑瘤和糖尿病酸中毒、高渗性昏迷、肝性脑病、垂体功能减退症、Addison病、甲状腺功能减退症、自身免疫性低血糖症、药物性低血糖症、非胰岛素瘤性低血糖症等。 各种疾病患者的糖耐量曲线可显著不同,需作相应的葡萄糖耐量试验检查,和常见的几种低血糖症鉴别要点,以资鉴别,以观察曲线形态,对各种原因所致的低血糖鉴别诊断提供参考依据。

1.功能性低血糖症 也称神经源性低血糖症,主要见于一些自主神经功能不稳定或焦虑状态的人,是低血糖状态的常见类型。高糖饮食更容易引起低血糖的发作,Berglund(1922)首先发现进食大量葡萄糖(或蔗糖)以后2.5~4.5h内,动静脉血糖低于空腹血糖,每次发作历时15~20min或更久。随后能自行恢复,这类功能性低血糖一般病史长、症状轻,很少有知觉丧失,血糖很少低于是2.2mmol/L,此外血糖值与症状往往很不一致,有时血糖值低但无症状。

2.可增高血糖的激素分泌不足

(1)甲状腺功能减退,由于甲状腺素分泌减少,致糖在肠道内吸收缓慢,糖原分解也减弱,且肾上腺皮质功能也可稍见低下,空腹血糖可低至3.3mmol/L,但低血糖状态不严重,本病主要以全身乏力、怕冷、皮肤黄而干燥、水肿、毛发脱落、反应迟钝、便秘、女性病人月经周期紊乱、贫血等为主要表现,即各种甲状腺功能低下的表现。

(2)慢性肾上腺皮质功能减退,约半数可出现低血糖症状,多发生于空腹、早晨或食前,有时在餐后1~2h发生反应性低血糖,由于病人对胰岛素敏感,血糖易于下降,同时血糖值3.3mmol/L左右即可发生显著的症状。但本病有特殊色素沉着,以及乏力、体重下降和低血压。

(3)脑垂体前叶功能减退,部分病例可以有阵发性低血糖;是继发性肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退、生长激素降低所致。临床特点为甲减、肾上腺皮质功能减退及性腺功能减退表现。

3.低血糖伴有高胰岛素血症 须除外

(1)糖尿病早期:部分糖尿病早期病人可间歇出现血糖增高及糖尿,而在食后3~5h常有轻度自发性低血糖的临床表现,是由于B细胞对葡萄糖刺激的胰岛素分泌惰性延迟反应,而致进食后胰岛素大量分泌时,肠腔中糖吸收已近尾声。但本病可行糖耐量试验以鉴别。

(2)胰岛以外的巨大肿瘤或恶性肿瘤:一般系指胸腹腔内巨大肿瘤,Laurante统计了222例胰外肿瘤产生的低血糖,其分布为间质瘤(多见的是纤维瘤,纤维肉瘤位于腹膜后和纵隔)占45%,肝癌占23%,肾上腺癌10%,胃肠道癌肿3%,淋巴瘤6%,其他(卵巢、肺、肾)占8%;低血糖原因为肿瘤产生胰岛素样物质,或巨大肿瘤消耗过多的葡萄糖所致低血糖、肿瘤以公斤为单位计算,所以在临床注意寻找不难发现病灶,必要时可借助X线等特殊检查证实。

(3)慢性肝病、肝硬化时,肝脏调节血糖浓度功能不足,加之其对胰岛素灭能不足,而致空腹低血糖,血浆IRI正常或增高。但仅见于弥漫性肝细胞损害和严重肝功能不全时,此外餐后高血糖,对糖耐量降低,也是肝硬化的最基本代谢障碍,故鉴别并不困难。糖原沉积病时也可因糖原分解酶缺陷而致低血糖,多见于儿童,临床有肝脾显著肿大。

(4)中枢神经系统病变、脑炎、蛛网膜下腔出血、间脑病变也可引起低血糖症,需注意鉴别。

(5)降血糖的药物和饮酒:外源性胰岛素和其他降血糖的药物如D860、苯乙双胍(降糖灵)、水杨酸盐均能使血糖下降。大量饮酒,酒精代谢需消耗辅酶NADP,使糖原异生发生障碍,并代谢产生乳酸,产生乳酸性酸中毒,使胰岛素作用增强,发生低血糖。

胰岛素瘤的并发症:

当患者有多发内分泌腺瘤(胰岛素依赖型),可并存垂体瘤,甲状腺瘤,肾上腺瘤和甲状旁腺功能亢进症,在临床上除低血糖症状外,尚有头痛,骨痛,多尿等症状。

1.低血糖:胰岛素瘤可发生阵发性低血糖或低血糖昏迷,表现为:冷汗,心悸,手足颤抖,口渴,心动过速等。

2.有些病例出现慢性的低血糖,病人常有不自觉的性格改变,记忆力减退,理智丧失,步态不稳,视物不清,狂躁,幻觉,行为异常,以至被误诊为精神病。

小贴士
  • 看病挂科:

    肿瘤外科

  • 高发人群:

    无特殊人群

  • 是否传染:

    无传染性

  • 常用药物:

    醋酸奥曲肽注射液 注射用醋酸奥曲肽 

  • 医疗费用:

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000――10000元)

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