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原发性甲状旁腺功能亢进症

原发性甲状旁腺功能亢进症的概述:

甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism, )简称甲旁亢。可分为原发性、继发性、三发性三种。原发性甲旁亢是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生)引起的甲状旁腺素(PTH)分泌过多,通过对骨和肾的作用,导致高钙血症和低磷血症。继发性甲旁亢由于甲状腺以外的各种其他原因导致的低血钙,继发引起甲状旁腺增生,分泌过多PTH。三发性甲旁亢在继发性甲旁亢的基础上,由于甲状旁腺受到持久性刺激,过度甲状旁腺增生转变成能自主分泌PTH的腺瘤这种情况称为三发性甲旁亢。临床上极为少见。

原发性甲状旁腺功能亢进症的病因:

发病原因

原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多,其病因不明。病理变化如下:

(一)甲状旁腺

病变可分三种。

甲状旁腺腺瘤

约占80%以上。腺瘤小者埋藏于正常腺体中,大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜,常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞,也可由透明细胞组成,腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占90%,多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。

甲状旁腺增生肥大

近年来发现由主细胞增生所致的病例较前增多(约占15%左右)。增生肥大时往往四个腺体均有累及,外形不规则,无包膜,腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变,细胞组织以大型水样透明细胞为主,间有脂肪细胞。由于增生区周围有组织的压缩,形成假包膜易误为腺瘤。

甲状旁腺癌肿

包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等。

(二)骨骼

主要病变为破骨或成骨细胞增多、骨质吸收,呈不同程度的骨质脱钙,结缔组织增生构成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”,易发生病理性骨折及畸形。新生儿组织中钙化少见。以骨质吸收为主的骨骼病变属全身性。骨病分布以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较为明显。此外也可发生骨硬化等改变。

(三)钙盐的异位沉积

肾脏是排泄钙盐的重要器官、如以排泄时尿浓缩及酸度等改变,常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。

发病机理

由于甲状旁腺激素分泌过多,钙自骨动员至血循环,引起血钙过高,同时肾小管对无机磷再吸收减少,尿磷排出增多,血磷降低。由于肿瘤的自主性、血钙过高不能抑制甲状旁腺,故血钙持续增高,如肾功能完好,尿钙排泄量随之增加而使血钙稍下降,但持续增多的甲状旁腺激素作用,引起广泛骨质吸收脱钙等改变,骨基质分解、粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多,形成尿结石或肾钙盐沉着症(nephrocalcinosis),加以继发性感染等因素,肾机能常遭受严重损害。后期肾功能不全时,磷酸盐不能充分排出,血磷浓度反见回升,而血钙则可降低,又可刺激甲状腺分泌增多(瘤以外组织发生继发性功能亢进)。本病虽以破骨细胞动员为主,但成骨细胞活动亦有代偿性增加,故血清碱性磷酸酶每见增高。

原发性甲状旁腺功能亢进症的症状:

起病缓慢,临床表现多种多样,部分患者可无症状。

1.临床症状 可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系等三组,可单独出现或合并存在。进展缓慢,常数月或数年才引起病人的注意,往往不能叙述正确的发病时间。少数情况下,可突然发病,表现为明显的脱水和昏迷(高钙血症性甲状旁腺危象)。李松奇报告55例手术患者,血钙均升高,为2.7~3.9mmol/L,平均(3.1±0.42)mmol/L,50例术前测定iPTH,均升高为102.3~2000pg/ml,平均(489.23±69.2)pg/ml。

(1)高钙血症:原发性甲状旁腺功能亢进时PTH升高,但血钙也高。血钙增高所引起的症状可影响多个系统。中枢神经系统有淡漠、烦躁、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、失眠、情绪不稳定及衰老加速等。高血钙可导致神经肌肉激惹性降低,胃肠道平滑肌张力降低,蠕动缓慢,引起食欲不振、腹胀、便秘、恶心呕吐、返酸、上腹痛。高血钙可刺激胃泌素分泌,使胃酸增多,导致消化性溃疡。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内,激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶,5%~10%的病人有急性或慢性胰腺炎。高血钙还可引起心血管症状,如心悸、气促、心律失常、心力衰竭以及眼部病变等。

(2)骨骼病变:骨密度呈进行性降低,可伴广泛脱钙、纤维囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形。青少年患者可引起骨骺变形、脱位或碎裂。纤维囊性骨炎是骨受累较特有的表现,其病理特点为骨小梁数目减少,骨表面扇形区中巨大的多核破骨细胞增多,正常的细胞和骨髓成分被纤维组织所替代。

骨骼受累的主要表现为广泛的骨关节疼痛,伴明显压痛。绝大多数有脱钙,骨密度低。起初症状为腰腿痛,逐渐发展为全身骨及关节,活动受限,严重时不能起床,不能触碰,表现为难以忍受的全身性疼痛。易发生病理性骨折。囊样改变的骨骼常呈局限性膨隆并有压痛,好发于颌骨、肋骨、锁骨外1/3端及长骨。80%以骨骼病变表现为主或与泌尿系结石同时存在,但亦可以骨量减少和骨质疏松为主要表现。可通过骨密度的测定发现是否存在进行性骨质减少。

(3)泌尿系病变:长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能,同时尿钙和磷排量增多,因此病人常有烦渴、多饮和多尿。可反复发生肾脏或输尿管结石,表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状,血尿或砂石尿等,也可有肾钙盐沉积症。结石反复发生或大结石形成可引起尿路梗阻和感染,一般手术后可恢复正常,少数可发展为肾功能不全和尿毒症。

多数病人无特殊体征,10%~30%在颈部可触及肿块者骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等。体检可见身高变矮、头颅变形、鸡胸、驼背、四肢骨弯曲,呈O型或X型腿,髋内翻,骨囊肿部位膨大变形。

2.临床分型 按症状可将甲状旁腺功能亢进分为3型:

(1)Ⅰ型:以骨病为主,血清钙平均3.3mmol/L,肿瘤平均5.9g,平均症状期3.6年。

(2)Ⅱ型:以肾结石为主,血清钙平均2.88mmol/L,肿瘤平均1.05g,平均症状期6.8年。

(3)Ⅲ型:为两者兼有。

原发性甲状旁腺功能亢进症的饮食:

保健:

甲亢患者宜食用:

1、多吃高热量、高蛋白、高维生素的食物,如肉类和豆类等。

2、适量补充钙、磷等。

3、适当增加动物内脏,新鲜绿叶蔬菜,或补充维生素制剂。

4、适当控制纤维素多的食物。

甲亢患者忌食用:

(1)禁忌辛辣食物:辣子、生葱、生蒜。

(2)禁忌海味:海带、海虾、带鱼。

(3)禁忌浓茶、咖啡、烟酒。

(4)忌碘食物和药物。

(5)少吃油腻的东西。

原发性甲状旁腺功能亢进症的预防:

原发性甲旁亢时出现以下情况是危重的征象,应迅速纠正高血钙,争取尽早手术,①有长期高血钙的病变,如肾结石,肾衰竭,纤维性囊性骨炎,驼背,身高缩短,假性杵状指(提示末端指骨有严重骨炎);有严重的肌病,转移性钙化(包括肺,肾,血管,关节的钙化及带状角膜病,结膜磷酸钙沉积引起的 “红眼睛”),贫血(因过多的PTH可诱发骨髓纤维化及造血功能降低)。②有严重高血钙的征象,如血钙>3.5mmol/L(14mg/dl),以及有神经精神症状。

原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗:

治疗概述

就诊科室:内科 内分泌科

治疗方式:药物治疗 手术治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:80%

常用药品:鲑鱼降钙素喷鼻剂注射用鲑鱼降钙素

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——20000元)

原发性甲状旁腺功能亢进症西医治疗

1、无症状性甲旁亢的治疗

无症状性甲旁亢常表现为轻度的高血钙及低尿钙。据Mavo Clinic对134例5年随访的经验,58%的症状不改变,20%最终需要手术治疗,4%原因不明而死亡,18%失访。因此,无症状性甲旁亢,首先要详细采集病史,排除家族性低尿钙性高钙血症、家族性甲旁亢及多发性内分泌腺瘤病(MEN),推迟手术,每6~12个月检查有无肾和骨的损害,若出现肾和 (或)骨的损害,即使无高钙血症的症状,也应考虑手术治疗。

2、手术治疗

手术是治疗甲状旁腺功能亢进的有效措施。

(1)手术的指征:有症状或有并发症的原发性甲旁亢者均需手术治疗。无症状仅有轻度高血钙者应严密随访。出现下列情况应考虑手术疗法:①血清钙>2.75mmol/L(11mg/dl);②X线检查有代谢性骨病;③有代谢活跃的肾结石者;④肾功能减退;⑤有一种或多种并发症:严重精神病,难治性消化性溃疡,胰腺炎及严重高血压。

(2)术前准备:对已确诊者,可按一般术前处理。血钙明显升高者,应将血钙降至正常范围内,因高血钙症易导致严重的心律失常。

(3)术前定位:采用B超及核素扫描相结合的方法,术前可以确定甲状旁腺腺瘤的位置。必要时,可以行有创性的定位检查如动脉造影、颈静脉插管分段取样检测iPTH浓度,主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而失败的再次探查术。

(4)手术方法:术前明确定位的腺瘤可直接切除,但应行术中冰冻切片予以证实。若无明确定位者探查时,必须详细寻找四枚腺体,以免手术失败。如属腺瘤,应予以切除,但需保留一枚正常腺体。如属增生,则应切除三枚,第四枚腺体切除50%左右。也可将全部增生的甲状旁腺切下,将其中一个作小薄片行自体移植。

①甲状旁腺微创手术:微创性甲状旁腺切除术(minimally invasive radioguided parathyroidectomy,MIRP),可在局麻下进行。其优点是切口小、手术时间短、治愈率高、甲旁减的机会低。但适应证只是扫描证实为单个腺瘤的原发性甲状旁腺功能亢进患者。

A.内镜下甲状旁腺切除术:这种手术方式最受关注的问题是二氧化碳(CO2)注入导致的手术部位气肿和纵隔气肿。手术采用5mm 30°内镜,通过中央套管置入,整个手术过程均在持续稳定的气流(一般压力不超过8mmHg)下进行。通过内镜分离颈阔肌下层并再插入2~3个套管以置入分离切除器械。2~3mm的针状内镜器械也可采用。不管是打开中线牵开舌骨下肌暴露甲状腺叶还是分离舌骨下肌与胸锁乳突肌间平面均可达到侧面暴露甲状旁腺的目的。通过这种侧面入路也可以同时暴露双侧甲状旁腺。

B.微创电视辅助甲状旁腺切除术:Miccoli等首先描述了这种手术方法。本法最初采用中间入路,但Henry等将之修改为侧面入路。手术时,在胸骨切迹水平作一15mm长的切口。从中线打开舌骨下肌,采用5mm的30°内镜在内镜视野下用小手术器械钝性完全分离甲状腺叶。应用传统的小手术器械维持术野。侧面入路的特点是在局部腺瘤侧的胸锁乳突肌中份边沿作12mm长皮肤切口。通过10mm套管置入一个10mm的30°内镜,以8mmHg的压力充入 CO2。沿胸锁乳突肌边沿在插入两个3mm套管以便置入分离器械。

C.放射线引导甲状旁腺切除术:甲氧基乙丁基异腈锝(99mTc sestamibi)闪烁扫描法是新近采用的具有高度敏感性和特异性的甲状旁腺腺瘤术前显像方法。这种术前定位方法经过改进被应用于术中成瘤腺体的定位,以利于应用MIP。即将开始手术时静脉内注射放射性核素,术中利用一个γ射线探测器定位病变腺体。在这种术中同位素定位的帮助下,直接在病变腺体所在的部位作一小切口,就可达到摘除腺瘤的目的。射线探测器可通过检测到增高的放射线强度来辨别出异常腺体的所在位置。本术式可于局麻下在门诊部进行。有报道平均手术时间为25分,98%的患者可在2.5h内回家。

②甲状旁腺移植手术:

A.新鲜PTG薄片移植法:由Wells于1975年设计,切除4个(或更多)PTG并清除脂肪及纤维组织后,立即放入消毒、冰冻、不含牛胎血清的等渗组织培养液(Waymonth、Eark或Eagle),冷冻20~30min,使PTG变硬,经病理切片证实后,切成1mm×2mm薄片,将20片植于前臂掌侧的肌肉内,每薄片要分隔开,用不吸收缝线缝合埋藏,肌肉彻底止血,否则发生血肿可使薄片坏死。

B.经冷冻保存后的PTG薄片移植法:亦为Wells提出,并经Brennan,Saxe及钱允庆证实。Brennan报告的6例中,有1例冷冻保存18 个月的PTG薄片移植后仍有功能。钱允庆冷藏保存PTG薄片用于同种移植,83天时光镜及电镜检查PTG细胞,形态与超微结构无异常。

a.Wells法:将每10片PTG薄片(1mm×2mm)放入含培养液(DMSO 10%,人血清10%,组织培养基80%)的玻璃瓶中,玻璃瓶放入冷藏室,降温1℃/min,直至-200℃,然后置入液氮(-190℃)。移植时取出,放入生理盐水(37℃)中震荡至冰晶溶解,再用培养液洗去DMSO后移植。

b.Saxe法:将PTG切成1mm×1mm×1mm小片,置入含1.5ml培养液(80%RPMI 1640,10%DMSO和10%自体血清)的冷冻保存管,置管于乙醇(-600℃)中过夜,然后移入液氮(-190℃)中长期保存;或者将保存管置入冷藏室降温1℃/min,直至-80℃,再放入液氮中保存。在移植前2h,将保存管置于42℃温水中,溶解管内冰晶,取出PTG薄片,用RPMI 1640洗去附着于PTG的DMSO,因为DMSO在室温中是有毒的。

c.钱允庆法:较为简单,将PTG置于密封的培养液中,立即冷藏在低温冰箱(-273℃)内,待移植时复温至37℃。

经冷冻保存的薄片移植于肌肉内的方法与新鲜薄片移植方法相同。

自体PTG薄片移植是肯定有效的,且术后不需用免疫抑制剂。术后可通过测定移植肢体术前后的PTH浓度而知移植PTG的功能。若术前后PTH浓度之比大于 2:1,说明移植物存活。亦可测定血清钙的浓度来决定有无高血钙症,若血钙浓度>2.75mmol/L,而尿钙>250mg/d时,应切除部分移植片,防止高血钙症。

手术成功时,血清iPTH常迅速恢复正常,血钙和血磷多在术后1周内降至正常。伴有明显骨病者,由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨组织,故术后数日内可发生手足抽搐症。有时血钙迅速下降,可造成意外,必须定期检查血生化指标,并适当静脉补充钙剂。

(5)手术失败原因:术后症状无缓解,血钙于1周后仍未能纠正,提示手术失败。常见原因有:①腺瘤为多发性,探查中遗漏了能自主分泌PTH的腺瘤,被遗漏的腺瘤可能在甲状腺、食管旁、颈动脉附近甚至纵隔;②甲状旁腺有5枚以上,腺体切除相对不足;③甲状旁腺腺癌复发或已有远处转移;④非甲状旁腺来源的异位 PTH综合征。

3、内科治疗

对PHPT迄今尚无满意的内科治疗方法;内科保守治疗仅适用于暂不宜手术、拒绝手术及术后血钙依然增高者。下述药物可能有助于降低血钙和(或)血中PTH的水平。

(1)磷酸盐:口服磷酸盐可提高血磷的水平,有助于骨矿盐的沉积,降低血钙,减少尿钙排泄,阻抑肾结石的发展,降低1,25-(OH)2D3的浓度。最初 2~3天宜给相当于2g元素磷的磷酸盐,分次口服,继后减至1.0~1.5g/d疗程1年以上。常用Na2HPO4/NaH2PO4(3.66∶1)的溶液口服,10ml,3次/d。近年来,有不少二磷酸盐的新制剂应市,可能疗效更好。用药期间要经常监测血钙及血磷;磷酸盐过量,血钙低于正常,可刺激 PTH分泌,增加尿中的cAMP排泄,并引起骨脱钙及并发转移性钙化,有肾功能损害者尤需防范,必要时可暂时加用阻抑骨吸收的普卡霉素 25~50μg/kg,静脉注射;不宜重复或多次使用,以防对骨髓的毒副反应。

(2)西咪替丁:可能有阻抑PTH合成和(或)分泌的作用,但停药后可反跳,用量为0.6~0.8g/d,分次口服。

(3)普萘洛尔:可能有抑制PTH分泌的作用,但甲状旁腺细胞肾上腺素能β受体对它的反应不一,故疗效并不确切。

(4)雌激素:用于绝经期后女性的轻症甲旁亢,可使血钙降低,但对PTH分泌无作用,长期服用的疗效尚无定论。

(5)其他治疗:降钙素对PHPT引起的高血钙并无作用,糖皮质激素对之也无效,且可增加术前、术中及术后的并发症。

(二)预后

PHPT的手术预后良好,术后1~2个月内血钙可恢复至>2mmol/L(8mg/dl)以上,或经替代治疗后血钙突然升高,提示甲状旁腺功能已恢复正常;骨病逐渐恢复,完全康复需1年以上;新生肾结石减少,肾钙化不再发展。但术前的肾功能大多难以恢复。若术后3天以上血钙>2.5mmol/L(10mg/dl),提示手术切除不足。若经替代治疗数月,且经补镁纠正低血镁后,血钙仍不见回升,提示残存甲状旁腺不足而并发永久性甲旁减,但发生率<0.5%,手术的死亡率几乎为零。

原发性甲状旁腺功能亢进症中医治疗

1、肝郁气滞型:

治法:疏肝和胃,行气解郁。

方药柴胡疏肝散加减。方中柴胡、郁金疏肝理气;枳壳、菖蒲降气平逆;香附、川芎活血化瘀。胁痛者加丹参、当归;急燥易怒、头痛目赤,加山栀、龙胆草。

2、瘀血内阻型:

治法:活血化瘀,理气止痛。

方药:失笑散加减。方中当归、丹参、元胡养血活血,祛瘀止痛;乳香、没药活血化瘀,行气止痛;续断补肝肾,强筋骨,利关节,疼痛剧时加九香虫、川楝子。

3、瘀滞石郁型:

治法:利水通淋,清热泻火,化瘀止痛。

方药: 八珍散加减。方中瞿麦、9蓄、木通等利水通淋;大黄、芒硝清泻下焦湿热;金钱草、海金砂排石通淋;生地滋补肾阴;桃仁活血化瘀。久病气血两虚,加黄芪、当归、丹参补养气血;兼有血尿可吞服参三七、琥珀末以化瘀止血。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

原发性甲状旁腺功能亢进症的护理:

1.心理护理:接诊后热情介绍病室的自然环境、主治医生及自我介绍,消除病人的陌生感;加强与病人沟通,了解病人的动态心理变化,耐心解答病人的问题,对工作认真、负责建立良好的护患关系;讲解原发性甲状旁腺功能亢进症的相关知识,手术治疗的必要性,手术前后的配合方法,消除的焦虑、恐惧心理。

倾听病人的主诉,评估病人的疼痛程度,通过音乐疗法、读书、看报、聊天等方法分散病人的注意力以缓解疼痛。手术后切口疼痛可根据医嘱使用镇痛药。

病人不能行走,生活不能自理,生活中应给予关怀和照顾,协助病人入厕、擦浴、必要时备轮椅和大小便器。

讲解原发性甲状旁腺功能亢进症的有关知识,使病人及家属能按指导做相应训练。病人上下床、上厕所时动作轻缓并由陪护协助以预防骨折发生。

监测血钙的变化术前病人血钙3.46-3.62mmol/l,适宜手术。

2.饮食指导:原发性甲状旁腺功能亢进患者由于血浆中钙离子升高,促进小肠对钙的吸收[3],而使血钙继续升高,导致心搏暂停等并发症发生,因此应选择低钙食物,如鸡、鸭、萝卜、马铃薯,尽量避免食兔肉、豆、奶制品。由于血钙过高致大量钙由尿排出,患者常诉多尿、口渴,应鼓励多饮水,3000mL/24h,鼓励多喝桔汁、梅汁等酸性饮料,以防脱水致血钙增高,且酸化尿液可预防肾结石。

3.训练病人在床上排大小便,以便适应手术后排便习惯的改变。

4.手术前训练深呼吸,有效咳嗽。

5.准备配合:患者四肢瘦弱,采集标本多,要求操作技术娴熟,以保护静脉,术前一日清洁、剔除颈部手术区毛发,术前8小时禁食,术前4小时禁饮水,指导作各种检查。并指导患者做颈部过伸运动,以便手术中的姿势配合。

术后护理

1.卧位:全麻病人拔管前应将支气管内的分泌物吸净,术后病人平卧,头偏向一侧,防止呕吐物吸入肺内引起肺内感染,引起肺炎,全麻完全清醒后给予半卧位,以利于呼吸和颈部创口引流。

2.监测体温、脉搏、血压、呼吸,必要时行心电监测。床边备气管切开包以便必要时的气管切开。

3.术后24小时应密切观察切口敷料渗出情况,保持遗留引流通畅,预防血肿压迫,发生呼吸困难。

4.观察病人有无声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳等异常情况,以判断有无喉返神经损伤。

5.监测血钙的变化:术后24-48小时内血清钙会明显下降,术后血钙下降,往往表示手术成功,病变腺体已被切除,病人会感到面部、口周发麻、或肢端抽搐 [4].病人术后42小时出现面部、口周发麻监测血钙为1.94mmol/l,给予10%葡萄糖500毫升加入10%葡萄糖酸钙40毫升,使用输液泵持续 24小时静脉输液。术后第12天血钙恢复正常,改为罗钙全口服。

6.术后需让病员卧床休息,护士指导其做床上运动,鼓励病人定时咳嗽、深呼吸、伤口疼痛者可适当使用止痛剂、必要时应协助病员翻身扣背排痰、大小便等,并指导建立良好的排便习惯,保持大便通畅。

7.心理护理:患者对手术的期望往往会过高,而在术后因切口疼痛、低血钙症等不适对手术治疗感到失望,引起焦虑、恐惧心理,通过多交谈、关心病人,对病人进行心理疏导,,劝说病人术后的不适是暂时的,会有好转的,使患者坚定信心战胜疾病。

8.饮食指导:手术后因血钙降低,应给予高钙饮食,如兔肉、豆类、如乳制品。

9.预防骨折:上下床、上厕所动作轻缓,不可提重物、做剧烈活动,必要时加强陪护。

10.功能锻炼:手术后尽早指导和帮助病人开始活动。病人由于肌肉无力骨骼疼痛等原因而不愿活动,应耐心讲解运动的意义,鼓励病人克服困难,战胜疾病。

原发性甲状旁腺功能亢进症的检查:

实验室检查:

1.血钙增高 血中总钙的正常值为2.25~2.75mmol/L(9~11mg/dl),几乎所有甲旁亢患者均有血钙增高,少见的“血钙正常性甲旁亢”,实际上是血钙呈间歇性增高,应反复多次测定。PHPT若伴有维生素D缺乏、软骨病、肾功能不全、胰腺炎以及罕见的甲状旁腺腺瘤坏死出血时,可无高钙血症。一般生化法测得的血钙为离子钙与蛋白结合钙的总和,故其结果受到血清中白蛋白浓度的影响;为校正其对血中总钙值的影响,白蛋白以4g/dl为基准,每增减1g/dl,血中总钙应相应减增0.2mmol/L(0.8mg/dl)。若以血清离子自动分析仪测离子钙,则几乎所有的PHPT患者均增高;其正常值约为血中总钙的一半。此外血pH值也影响血钙的测定值,酸中毒时可抑制Ca2 与白蛋白结合,使Ca2 增高,反之,碱中毒时Ca2 降低;血中的pH值以7.4为基准,每升降0.1,血中离子钙应增减0.05mmol/L。对血钙值意义的判断,尚需排除假性高钙血症,后者可发现于采血时止血带压迫时间过长(因可致血液浓缩)、血液与软木塞有接触,或使用粉笔灰污染的玻璃制品等。

2.血磷降低 血磷的正常值为0.97~1.45mmol/L(3~4.5mg/dl)。由于PTH可抑制肾小管对磷的重吸收,使肾排磷增多,故典型的PHPT时血磷降低。但由于血磷受饮食、年龄及肾功能等多种因素的影响,PHPT时仅有半数以上的患者血磷降低,其余患者在正常低限。本病后期若发生慢性肾功能衰竭,则血磷可正常甚或偏高,但血磷>1.83mmol/L则不支持PHPT的诊断。高血钙伴低血磷更支持PHPT的诊断,可据以与恶性肿瘤骨转移引起的高血钙伴血磷正常或增高者相鉴别。

3.尿钙增高 我国人的尿钙正常值为50~62.5mmol/24h(200~250mg/24h),肾钙阈值为0.175~2.0mmol/L(7~8mg/dl),所以高钙血症常有继发性尿钙增高。由于PTH可促进肾小管对钙的重吸收,致使甲旁亢的高尿钙较之其他高钙血症所致的高尿钙要轻。尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算。高钙血症患者若尿钙<60mmol/24h,支持PHPT的诊断;非甲旁亢所致的高钙血症,因PTH分泌被抑制,所以尿钙排泄明显增高。

4.尿磷增高 我国人的尿磷正常值为22.4~48mmol/24h(0.7~1.5g/24h),PHPT患者因肾小管对磷的重吸收(TRP)降低(<83%),尿中排磷增高。但本病患者若血磷明显降低,尿中排磷的绝对值可降至正常范围,而相对值仍偏高;有低磷血症而尿磷>19.2mmol/24h(0.6g/24h)者,对本病有诊断意义。

5.血中PTH的放免测定 完整的PTH为由84个氨基酸组成的多肽,在血循环中除有完整的PTH分子外,还有经裂解后产生的PTH1~34的氨基端片段及PTH35~84的羧基端片段;前者有生物活性,而后者无生物活性。由于完整的PTH及氨基端片段的半衰期短,较难用抗体作放免测定,而羧基端片段可经肾小球滤过和肾小管重吸收而进行代谢,半衰期长,便于反映PTH的分泌量,故为一般实验室所常用,称为免疫活性PTH(iPTH)。但不同实验室选用的抗体种类不同,所得数据也不同。血浆iPTH的正常值为100~500pg/ml,甲旁亢者iPTH可增高或处于正常高限,与同一血样的血钙值相比,相对值明显增高。PHPT时血中的PTH与血钙值平行升高;继发性甲旁亢时血中的PTH与血钙呈负相关;而非甲旁亢引起的高钙血症时,iPTH极低或测不出。但血中的PTH并不能区分原发性异位性(异源性)的PTH综合征。近年来用敏感的放免法测PTH44~68的中间片段,大大提高了诊断的敏感性。更有最为敏感和特异的二点法测定完整的PTH,几乎能检测到甲旁减时的抑制性浓度。高钙血症伴PTH增高是诊断PHPT的最重要的直接依据。但应注意肾衰竭时,由于PTH35~84的羧基端片段排泄障碍,可导致测定结果异常增高。高血钙而PTH降低可排除PHPT。

6.尿中环磷腺苷(cAMP)增高 正常尿中总cAMP为1.83~4.55μmol/dl。PTH可与肾小管上皮细胞内的特异性受体结合,使cAMP的生成增高,所以尿中cAMP增高是甲旁亢的间接诊断依据,若与血中PTH及血钙的测定配合,对甲旁亢的诊断与鉴别诊断均能提供更有价值的依据。

7.1,25-(OH)2D3测定 PTH能激活肾小管的1α-羟化酶,使肾脏生成的1,25-(OH)2D3增高。甲旁亢患者尤其是尿钙增高并发肾结石者大多增高。但此项测定与正常人可有重叠。

8.轻度高血氯性酸中毒 PTH可直接抑制肾小管对重碳酸盐的重吸收,加之低磷血症也可抑制重碳酸盐的重吸收,因此甲旁亢可并发高血氯性酸中毒。非甲旁亢时的高钙血症则促进肾小管重吸收重碳酸盐,因而可引起低血氯性碱中毒。甲旁亢的高氯性酸中毒大多于甲状旁腺切除后恢复,但偶尔于术后最初几天代谢性酸中毒,反而加重,可能与术后肾功能恶化、磷酸盐耗竭、骨再矿化时释出H,或残存甲状旁腺组织的功能恢复等有关。

9.血中碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶及尿中羟脯氨酸增高 这3项测定分别反映成骨细胞、破骨细胞及骨转换的活跃程度,往往与甲旁亢的骨病相平行;此与骨的转换率加速有关。

10.其他实验室检查 以下检查对甲旁亢的诊断有参考价值。

(1)血钾及血镁可降低:此与甲旁亢的肾脏病变所致的浓缩功能降低有关。

(2)磷廓清试验(CP):甲旁亢患者常>15ml/min,但该试验的敏感性差。

(3)钙耐量试验及钙抑制试验:正常人输钙后(静脉快速滴注180mg钙即相当于10%葡萄糖酸钙20ml),PTH明显抑制,甚至测不出,尿中排磷降低,uP/uCr比值较输钙前降低,而甲旁亢患者的PTH大多呈自主性分泌,输钙后PTH不下降或虽下降也仍高于正常低限;

其他辅助检查:

1.骨吸收的X线表现 随病期长短及病情轻重有很大差异,可由轻度脱钙至骨质完全消失,骨纤维组织增加。以下X线征象是具有诊断意义的特征。

(1)长骨骨膜下吸收,以指端丛簇状骨吸收及桡侧面骨膜下骨吸收最具特征性,次之为锁骨远端呈网状脱钙或条纹状骨吸收。

(2)牙槽骨板骨吸收,但特异性较差,也可由牙周病引起。

(3)颅骨骨吸收呈毛玻璃样或“黑白斑点相混”的虫蚀样图像,若内外骨板边缘模糊则更具诊断价值。

(4)纤维性骨炎及囊性变,骨质呈毛玻璃状,骨皮质下出现小囊肿,较大的囊肿可使骨皮质膨胀呈球形或卵圆形,类似破骨细胞瘤样结构,此种骨损害常侵犯下额骨而形成“棕色瘤”。

(5)脊椎椎体变扁或呈鱼骨状,椎间隙增宽。

(6)明显的骨脱钙、软化及纤维增生,可引起骨折及畸形。我国学者发现,甲旁亢骨病有骨软化的X线征象及假性骨折者为数不少,此与我国人群中钙及维生素D的摄入量不足有关。

2.肾的X线表现 肾结石有20%~40%,多为双侧性。肾实质内钙盐沉着约占10%,多为弥漫性。

3.异位钙化 较少见,可发生于肾、滑囊、关节软骨等部位。

4.定位诊断 甲状旁腺的位置、数目及大小均多变,据各家报道,异位甲状旁腺占3%~39%不等。常见的变异位置有纵隔上部、甲状腺旁、咽与食管后、胸腺或甲状腺内,偶可见于颈动脉分叉处、纵隔障的其他部位或心包。所以对小部分首次手术探查失败的病人,于再次手术前作出定位诊断至为重要;可酌情选择以下特殊检查。

(1)颈部超声波检查:用高分辨率的B超探头有80%以上的诊断正确率,但不易发现直径小于1cm及异位甲状旁腺的腺瘤。

(2)CT扫描:可检查出直径大于lcm的纵隔腺瘤及恶性肿瘤引起的异位PHPT综合征。

(3)放射性核素检查:125I,99mTc,201TI及75Se蛋氨酸扫描,可发现约80%以上的病变。

(4)选择性静脉插管采血测PTH:分侧颈和纵隔静脉插管采血测PTH,比较引流静脉与外周血中PTH的浓度。如前者明显高于后者,提示该侧有甲状旁腺腺瘤。若双侧甲状旁腺上中下静脉血的PTH值无明显差异,提示为增生或病变在纵隔内。诊断的正确率在80%以上。

(5)其他定位诊断检查:极少数患者体检中可扪及肿大的甲状旁腺。少数咽食管连接处以及纵隔内较大的腺瘤,可于吞钡检查时发现食管压迹、气管食管移位,或在胸片中发现纵隔内肿块。个别患者可见腺瘤包膜钙化。选择性动脉造影及肿瘤染色,虽对定位诊断有较高的正确率,但由于可发生偏瘫、失明、脊髓损伤等严重并发症,近年来已被上述方法取代而趋于废用。

原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断:

1.排除其他原因所致的高钙血症 高钙血症的病因很多,主要包括维生素AD中毒、甲亢、阿狄森病、乳碱综合征、炎症性疾病、肿瘤、结节病、噻嗪类及其他药物、横纹肌溶解症、艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)、变形性骨炎、肠外高营养疗法等。在以上病因中,尤其应注意排除恶性肿瘤、结节病、维生素D中毒和多发性骨髓瘤等可能。恶性肿瘤导致高钙血症很常见,其中较多见的肿瘤为乳腺癌、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、肺癌、肾癌等。但除分泌PTH或PTH样肽外,这些患者的血清PTH降低或不可测得。非 PTH分泌过多所致的高钙血症一般可被糖皮质激素抑制,而原发性、第三性甲旁亢以及部分异位PTH综合征的高钙血症则不被抑制。

2. 原发性甲旁亢的定位诊断 功能诊断确立后,应于手术前作出定位诊断。直径>l0mm的肿瘤经形态学检查,甚至体查即可确定。但较小肿瘤、异位肿瘤和增生的定位则较困难。必要时可行甲状旁腺探查,如仔细探查后仍未发现病变,应进一步探查甲状腺及其附近可能的异位甲状旁腺部位,必要时还应探查胸腔纵隔。如果第1次手术治疗失败,很可能是异位甲状旁腺病变所致,应再次手术治疗。由于第1次手术使甲状腺和甲状旁腺的血流供应发生变化,故单凭甲状腺静脉采血测PTH已不能达到精确定位之目的。对于该种病例宜先行甲状腺动脉造影,并配合其他定位诊断技术作出定位诊断,否则再次盲目地手术探查不易成功。

原发性甲状旁腺功能亢进症的并发症:

本病由于肾小管结构破坏,易并发反复尿路感染,最后导致肾单位减少,形成不可逆的肾功能衰竭,可并发甲状旁腺危象,又称甲状旁腺中毒是急性发病的重症甲状旁腺功能亢进,表现为症状加重,出现昏迷,呕吐,多尿,失水等高钙血症综合征,血钙超过4.0mmol/L,必需采取紧急措施,少数患者可出现精神症状如幻觉,偏执病,多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(胃泌素瘤,垂体瘤,伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤,称Wermer综合征)或Ⅱ型(Sipple综合征:嗜铬细胞瘤,甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症)。

小贴士
  • 看病挂科:

    内分泌科

  • 高发人群:

    无特殊人群

  • 是否传染:

    无传染性

  • 常用药物:

    注射用鲑鱼降钙素 鲑鱼降钙素喷鼻剂 

  • 医疗费用:

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(6000――12000元)

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