聚焦医改三大热点问题

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自由就诊带来“副作用”

自由就诊在扩大病人自主选择权、提高便利性、促进医疗机构竞争等方面，起了积极作用，但其带来的副作用也很明显。除病人多点看病、多处配药等导 致医保资金浪费外，病人倾向于选择专科水平较高的二三级医院，社区卫生服务中心一定程度上陷入了诊疗病人减少——诊疗能力下降——诊疗病人更少的循环。

调研组建议：进一步完善医保差别报销和服务差别定价政策，适当拉大不同级别医疗机构之间的差距，鼓励病人在一、二级医疗机构解决常见病、多发病 的诊疗需求。完善联合体内部利益机制，建立有别于单个医院的考核指标体系，促使人员双向流动、病人双向转诊成为联合各方的自觉行为。完善吸引病人的激励机 制，提高市民与医疗联合体的签约率。进一步加强二三级医院专科医生制度建设，提高专科医生准入门槛，严格执行考核制度。合理确定绩效工资标准，较大幅度提 高全科医生收入水平，吸引更多优秀人才加入社区卫生服务 “守门人”队伍。

沈晓初：希望通过区域医疗联合体和家庭医生制的实施，逐步理顺就医秩序。本市将继续加强家庭医生队伍建设，适时将试点工作扩展到全市所有区县。重点研究制定针对联合体的医保整体预付政策。将联合体试点与本市目前推进的卫生信息化工程、家庭医生制度结合起来，统筹推进。

部分病人为配药到二三级医院

居民反映社区卫生服务中心一些常用药配不到。基本药物制度首先在社区卫生服务中心实施，一些病人习惯使用的医保药品尚未列入基本药物目录。对医保病人来说，在二三级医院能配到品种更齐全、规格更丰富、质量也更好的医保药品，部分病人为配药又重回二三级医院。

调研组建议：适当调整社区用药范围，将目前社区缺配而病人又普遍有需求的部分药品纳入本市基本药物补充目录，方便病人下沉社区。

沈晓初：上海社区卫生服务中心建设起步较早，社区卫生服务机构规模较大，原有的用药范围和用药水平都超过全国水平。本市将巩固完善基本药物制 度，客观评估本市基本药物政策一年多来的实施情况，结合国家基本药物政策调整，充分考虑部分患者反映 “社区配不到好药”的情况，研究适当放宽社区卫生服务中心的药品配备政策。进一步完善质量、价格、数量相结合的药品招标采购机制，实行药品招标、采购、配 送一体化管理的采购办法，探索实施部分基本药物“大包装”、“简包装”，在确保药品质量的前提下降低药品价格。逐步提高二、三级公立医院基本药物的使用比 例。

公立医院自负盈亏与公益冲突

公立医院改革措施不少，但进展不大，逐利现象未得到明显遏制。促使公立医院回归公益是本轮医改的一项重要目标。但目前对今后公立医院到底采取全 额、差额、定额或其他补偿模式，相应的补偿标准如何确定等核心问题，目前还没有明确的答案；对医生到底“该拿多少钱”，在社会层面也缺乏讨论和共识。

调研组建议:保证医务人员的合理待遇。合理确定医务人员的收入标准，将财政收入更多地转向人员队伍建设。逐步使医务人员待遇与医疗职业受教育年 限长、继续教育要求高、劳动强度大、执业风险高等特点相符。进一步梳理公立医院改革中的多重利益关系，不断完善财政收入模式，健全医疗服务定价机制，使公 立医院从追求经济利益逐步转移到依靠技术劳动获得收入的轨道上来。对药品降价及“医药分开”影响医院收入等现实问题，要加强测算，对减少部分予以足额补 偿。

沈晓初：由于补偿机制、价格机制、监管机制等方面的改革还没有到位，公立医院的趋利行为一时难以改变。大病重病患者医疗费用负担仍较重。近期， 本市将在部分区县和4家郊区新建三级医院启动以医药分开为切入点的综合改革试点，取消药品加成，提高医疗服务价格，并同步推进综合绩效考核、医疗服务监管 等措施，探索建立公立医院运行新机制。