诊疗同质化：让患者主动选择在基层就诊

全国媒体记者参观蒲江县人民医院远程影像中心

从全面托管到“市三医院—蒲江医联体”运行，短短几年时间，蒲江县医疗卫生发生的变化令人瞩目，原本舍近求远看病就医的城乡居民纷纷回流，县域内就诊率高达93.06%。除了昨天在报道中重点介绍的“管理一体化”外，“诊疗同质化”也是促成变化的重大内因。

在“管理一体化”和“诊疗同质化”这两个措施的并行实施，又产生了另外一个结果：整个医联体突破了“治病”，把“防病”也做好了，从而打通了一条“防治一体”，从“防”到“治”的健康通道，在蒲江县建立一个完善的“全健康”体系。

在“市三医院—蒲江医联体”，他们具体是如何做到的呢？

患者从此不想走

基层来了专家团

我们每个人都有进医院的经历，心态也是共有的：如果就近能够防得住病、治得好病，那么绝对不想舍近求远，白白花费额外的人力、物力、财力的。如何让基层留得住患者？除了科学的医院管理，对患者来说，最关键的，是能够解决问题。

在成都市第三人民医院—蒲江医联体，“诊疗同质化”是和“管理一体化”同步实施的一项改革举措。

刘火军，是市三医院心内科医生，他于五年前下派到蒲江县人民医院心内科担任主任，除了在县医院从事心内科管理并坐诊，他还受聘作为寿安公立中心卫生院内科及慢病管理科指导主任，每周都会安排两天时间固定到该卫生院坐诊，同时进行教学查房、科室建设、病例讨论等工作，“我承担的一项重要任务，就是要让卫生院的相关医生得到技术水平的提升，让基础性的心血管等内科疾病在这里就得到准确的诊断和治疗。”

除了刘火军之外，寿安公立中心卫生院还从蒲江县人民医院和县中医医院聘请了5位指导主任，分别就五官科、普外科、急诊科等科室建设及诊疗技术进行长期指导。

而在蒲江县，寿安公立中心卫生院绝非个例，每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心根据当地的特点，都从蒲江县人民医院聘请了指导主任。大塘卫生院院长李伟介绍说：“时间一长，病人发现，在县医院看到的专家，其实经常在卫生院坐诊，而且把卫生院的医生也培养起来了，所以他们就不跑了。”

也许有人会提出质疑：医生的培养是个较漫长的过程，短短时间，乡镇卫生院医生真能做到与上级医疗机构“同质化”？对这个问题，长期在乡镇卫生院坐诊带教的刘火军告诉笔者：“‘诊疗同质化’不能这么简单理解。”他说，“诊疗同质化”包含多个方面内容，比如远程影像，作为网底医院的乡镇卫生院或社区卫生服务中心可以将病人的影像资料通过信息化系统上传到县医院或市三医院，由上级医院专家作出诊断，让病人在基层就能享受到二甲或三甲医院的服务，而收费则仍然是乡镇卫生院的标准；还有远程心电，同样，基层医院可将心电资料直接上传至市三医院的远程心电平台，快速获得诊断，专家指导进行治疗，病情严重的患者则可第一时间实现上转；另外还有远程会诊系统，基层医院拿不准的疾病，可立即实现与上级医院专家进行视频会诊。

数据显示，截止2017年6月，实现“基层检查、上级诊断”102964人次，远程视频会诊115人次。

从此避免诊疗不规范

“口袋书”在手

市三医院院长赵聪说，由于基层医院的医生外出培训、进修的机会相对少，获得的医学前沿信息也相对少，因而很容易出现“按自我习惯”诊断的情况，而规范的缺乏极有可能导致漏诊甚至错诊，严重影响病人健康安全。

为了让医联体内各级医疗机构的医务人员达到同质化标准，市三医院牵头进行了一项在全国范围内医联体建设当中都算是创新性的工作——以市三医院诊疗及操作规范为母版，根据县医院、乡镇卫生院住院与门诊前10位病种、疑难危重病种、会诊前10位病种，分级分层制定了《医联体常见疾病、危急重症的诊疗规范》、《医联体双向转诊指南》、《远程影像操作规范》和《远程心电操作规范》“口袋书”，强化了89个临床路径管理。

也就是说，对于这些疾病的操作，无论换做是医联体内哪一级医疗机构的医务人员，其步骤等都是一致的，当医生拿不准的时候，从包里掏出口袋书，按照上面列出的流程，对照诊断，对于常见病来说，出错的几率就大大减少，“所有内容在书里面一目了然，不管去到哪个级别的医院都一样，患者不必再纠结。”

据了解，在此之前，类似的诊断标准书籍仅在二级以上医院才存在。

而在医联体内的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，根据各地不同的疾病谱，他们又选择了不同种类的疾病制作了“口袋书”。以寿安公立中心卫生院为例，他们就选择了28种当地的常见疾病，制作了规范诊疗的“口袋书”，一册在手，医生的诊疗行为得以规范，病人的健康安全得到了保障。

家门口就能买到药

全国首推慢病下沉

“你的情况很稳定，暂时不需要调药。”刘火军对一名叫陈东的病人说。

陈东被查出患有高血压5年多时间，三天两头忘记吃药的他，病情越来越严重。两年多前，陈东到蒲江县人民医院办理了门特手续。从寿安镇到县医院有10公里，每个月开药、抽血、随访等等至少得往返跑三次，“每次一来一回，再加上挂号、排队等等，大半天的时间就没了。”每次跑县医院都要向单位请假，陈东一度的策略就是，血压高时买药吃，降下来就不吃药。对于高血压病人来说，不遵医嘱、断药，对他们的健康产生着致命威胁。

去年3月，陈东发现平日所需服用的两种降压药和一些维护血管的药品居然在寿安公立中心卫生院就能购买，而且在费用上面还能节约一大截——县人民医院门槛费400元，卫生院的门槛费仅需160元。第一季度结算的账单更是让他乐开了花：一个月下来连治疗加检查，报销后自己仅支付了16元，“钱少给了，人还不用跑得那么辛苦！”

截止到今年6月，像陈东一样从县医院到寿安公立中心卫生院的门特患者已达163人。据统计，该院门特患者已结算149人次，慢病患者办理门特后所花费用下降近65%。

门特下沉，这种模式创新的背后，是蒲江县卫计局、医保局以及“成都市第三人民医院——蒲江医疗联合体”共同努力的结果。从去年2月开始，该县相关部门和各医院的慢病管理医生、药剂科专家等就开始碰头商议，以县人民医院门特患者用药为蓝本，梳理《医联体内慢病用药目录（第一批）》，囊括51种慢病患者最常使用的药物品规。按照这份目录，无论患者是在医联体内的市、县一级医院，还是到就近的乡镇一级基层医疗机构，其购买到的慢性病药品都是一致的。

除了费用之外，医疗技术同步跟进。县医院的专家除了轮流到医联体内的基层医院坐诊之外，还会对当地医院的人员进行技术培训，逐步提升对慢性病的认识和管理水平。

据介绍，目前蒲江县所辖的基层卫生机构均已逐步全部开通门特服务，病种包括高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中后遗症。至目前，已有899名门特患者成功下沉至基层。

优质医疗深入网底

实现层层提升

寿安镇长秋新村，是一个新建的集中居住区，里面的800多户人都是从山上迁居下来的，在这个小区，仅慢病患者就有926人，65岁以上的老年人有888人，另外还有201个残疾人和26个空巢老人，以及29个60岁以上独居孤寡老人。对这样一个小区，慢病管理任务可谓艰巨。

长秋新村里有一个卫生站，驻站的医生是从寿安公立中心卫生院派下去的唐艳波，她对所管理的小区慢病患者、老人群体等数据信手拈来，甚至哪些人是什么情况都了然于胸，可见管理得有多细致。

蒲江县卫计局医改办主任黎力说：“在医联体工作推开后，村卫生站的医生同样走的是规范化道路。”她说，引导医联体门特慢病患者下沉，让门特慢病患者在村镇一级就能享受到县、市级医院同质服务，这是该县推动分级诊疗制度建设的一种创新，“下沉绝不是把患者‘丢’在基层，而是让分级诊疗落在实处。慢病患者在基层首诊、后续在基层治疗管理，如遇到病情变化需要上转时，都会有医联体转诊绿色通道作支撑。”

在长秋新村卫生站，笔者听到这样的对话：“你今天咋才来哦？”“我都来一会儿了！”“血压测没呢？”“还没有，正在排队。不急，反正没啥事。”

在长秋新村卫生站大厅里，10多位老人正坐在沙发上排队等候唐艳波医生给他们量血压、测血糖，同在一个小区，人熟，他们边等边拉家常。唐艳波对每一位老人的情况都很清楚，所以干起活来得心应手。上午忙完来站里看病的患者，下午，她就要去腿脚不便或年事过高的老病患家人随访，她的工作模式已经被村民们熟悉了，“住在村里的好多都是老人家，看着他们不用再为了小毛病东跑西跑，我感觉很开心！”唐艳波说。

除了能够帮助村民，让唐艳波开心的还有技术上的提升。市三医院帮助提升县医院，县医院帮助提升乡镇卫生院，而乡镇卫生院则负责提升卫生站，一级扶持一级，层次分明。“卫生院经常派医生下来指导工作，教我们如何照看好病人，从卫生院转回社区来的，我们随时做好跟踪服务。”

正因如此，卫生站医生和小区居民建立了良好关系，小病小痛就在这里治，需要上转病人时也负责和卫生院、县医院对接，“不论是上转还是下转，医生跟着病人走，负责到底，保障病人顺利康复。”

捍卫患者安全

多途径转诊绿色通道

80多岁的五保户罗荣（化名），是让唐艳波记忆最为深刻的病人之一。好几天没有见到罗爷爷的村民担心他出事，找来了村委会工作人员和唐艳波，等大伙儿破门一看，老人家果然是出事了：脉搏几乎已经消失，处于休克状态。见状，唐艳波一边帮老人建立输液通道，一边致电寿安公立中心卫生院求助。作为蒲江首个加入成都市120急救网络的卫生院，寿安公立中心卫生院在接到电话后火速派出了院前急救人员及救护车。被迅速送入转送至卫生院的罗爷爷，最终转危为安，康复之后被送回村里，继续由唐艳波等医护人员跟踪后续治疗。

与罗爷爷同样幸运的，还有64岁的廖德贵。尽管此前陪爱人就诊时，医生就提醒过偶尔会突发胸痛的廖德贵应该排查心脏方面疾病，但他却并未把这当回事。去年8月3日晚，胸痛难忍的廖德贵被送入县医院急诊。心电检查结果被同步传送到市三医院，两级医院同时确诊他为急性心梗，病情危重。放在眼前的治疗途径有两条：留在县医院进行溶栓；转院市三医院接受支架植入。次日清晨，经过一家人的商议，最终选择转院。通过医联体绿色通道，廖德贵在转院到市三医院的当天早上即完成了手术。目前，后续复查等在县医院即可完成。

“完善的转诊体系，是对患者生命的有力保障。”市三医院院长赵聪表示，针对实现顺畅的转诊，医联体内机构多措并举。除了前文提到的在全国首创的市三医院24小时服务中心、急诊科开设全科病房以及县医院建立“转接诊中转病区”、基层医院建立“转诊病房”外，还独立开发了“转易转”双向转诊手机APP，创建医患间沟通、医院间协同、医生间协作的新模式，逐步实现线上健康咨询、预约挂号、双向转诊、移动会诊、远程联合门诊、远程查房等。

数据统计，截止2017年6月，医联体内上转病员1606名，其中网底医院转枢纽医院1210名，枢纽医院转牵头医院396名；下转病员1221名（其中下沉门特慢病病员899人），下沉管理慢病患者4103名，实现老百姓在基层“看得准病、看得好病”。

构建“全健康”体系

九成患者留县域内

“转诊的根本绝不是转，而是诊。”赵聪说，目前在“市三医院-蒲江医联体”的双向转诊中，实行的是转诊病员“医生跟着病员走”全程追踪服务，确定“一个责任医师”，实行“两个下沉”，以确保下转病员治疗延续性、有效性。他强调，在“诊”的前端，还有一个重点，那就是医联体打造的防病理念。

如果要追寻医联体“防、治”双重理念的源头，则需要将时间回溯到2013年。那年，为了培育并打造与“病有适医”相适应的成都市市管公立医院服务体系，办人民群众满意的医院，同时构建“健康成都”，作为成都市的龙头医院，市三医院从当年6月30日起，与成都市社科院共同承办了金沙讲坛·健康大讲堂。金沙讲坛是成都最有名的讲坛，依托它，市三医院邀请来本地及国际国内有名的专家，在文化气氛浓厚的金沙剧场开办“名家讲座”和“名医义诊”，向市民免费送健康、传知识。每场讲座的嘉宾都邀请到国际国内知名专家担任，从慢病防控、饮食营养、运动保健等大众关注热点出发，以深入浅出、通俗易懂的百姓语言向大家传播健康知识。从2013年到2015年，每年6期，共举办了18期 ，在成都产生了巨大影响，也使这所城市大型综合性医院将单纯的治疗工作实现关口前移，延伸到防病这块领域。

按照四川省、成都市建设“健康四川”“健康成都” 的工作要求，在成都市第三人民医院—蒲江医联体运行后，将实现大健康的工作整合到了医联体内部工作职责中，各个层级的医疗机构医生，除了为患者治病，还需要帮助群众防得住病。

在这个过程中，门特下沉，慢病患者在基层就能得到疾病管理就是一个健康管理关口前移的典型。另外，医联体从今年初启动的“博士专家健康巡讲团”数次深入到每个乡镇，在人口较集中的地方开展健康巡讲、义诊，进一步使防病关口前移这项工作走向深入。

蒲江县卫计局局长赵林表示，目前，“通过一个个实实在在的变化，让大型三甲医院、县医院还是乡镇村基层医疗机构的功能本职归位，‘小病不出乡、大病不出县’。”90%患者在县域内就诊的目标已经得以实现，同时也已基本形成了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医格局，“所有改革的最终目的，就是患者就诊满意，进而实现老百姓‘全健康’的终极目标。”

返回拓诊卫生资讯频道>>