基层必备——冠心病分级诊疗方案

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）亦称为缺血性心脏病，涉及供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化，从而导致血管管腔狭窄或斑块形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的临床情况。

冠心病早已成为发达国家人们健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。

充分认识冠心病以及该病带来的巨大疾病负担，对进一步研究防治策略意义重大。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的冠心病患者。

一、 冠心病双向转诊标准

 1、上转至二级及以上医院的标准
（1）社区初诊或者社区管理的冠心病患者，出现以下情况之一，应及时上转至二级及以上医院救治：

①首次发生心绞痛。

②无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。

③稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加，胸痛加重，持续时间延长，硝酸甘油对胸痛缓解效果不好，活动耐量减低或伴发严重症状。

④反复心绞痛发作，心电图有或无ST段压低，但有明显心衰症状或合并严重心律失常。

⑤胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞。

⑥首次发现陈旧性心肌梗死；新近发生或者可疑心力衰竭。

⑦急性冠脉综合征患者。

⑧不明原因的晕厥、血流动力学不稳定。

⑨出现其他严重合并症，如消化道出血、脑卒中等需要进一步检查者；需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图、冠脉CT、冠状动脉造影等检查者。

对于病情较严重、风险较高的患者，应当在维持生命体征稳定条件下，及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级以上医院救治。

（2）社区管理的冠心病患者，出现以下情况之一应当上转至二级及以上医院进一步治疗：

①抗血小板、抗凝药物需要调整。

②他汀类药物治疗LDL-C达标困难或有不良反应，需调整药物。

③血糖及血压等重要危险因素不能控制。

④稳定期患者每半年至1年转上级医院进行病情评估。

（3）对具有中医药治疗需求的冠心病患者，出现以下情况之一应当转诊：

①基层医疗卫生机构不能进行冠心病中医辨证治疗或提供中药饮片、中成药等治疗措施。

②经中医辨证治疗2-4周后，心绞痛发作未见明显改善。

2、下转至基层医疗卫生机构的标准

符合下列转诊条件的患者，可转至基层医疗卫生机构进行接续性治疗：

（1）诊断明确，治疗方案确定，患者病情稳定，尚不需要介入治疗等。

（2）已完成血运重建治疗（冠脉介入或搭桥手术），进入稳定康复期。

（3）症状相对稳定，无明确冠心病直接相关症状。

（4）经中医药治疗，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。

二、冠心病患者的筛查、诊断与评估

（一）冠心病筛查

1、机会性筛查：在各级医疗机构进行日常诊疗过程中检测发现心电图异常表现者；健康体检、单位医务室等偶然发现心电图异常。

2、重点人群筛查：35岁首诊行心电图检查。冠心病易患人群，建议每半年检查心电图，必要时可行活动平板检查或冠状动脉CT检查。

（二）冠心病诊断与评估

1、病史采集

（1）病史：发病年龄，主诉症状与伴随症状，药物使用情况及治疗反应。重点询问有无活动时胸痛、胸闷或胸部不适；有无静息发作胸痛、胸闷或胸部不适；发作时间是否较前延长（是否≥20分钟）；发作时是否伴有大汗、恶心等情况；近期活动耐量是否下降，发作频率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脉搭桥术病史。

冠心病引起的心绞痛的主要临床特点包括：

①诱发因素：多于活动时发作，饱餐、遇冷空气、情绪激动及晨起更易发作。

②疼痛位置：典型的心绞痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前区），可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及颈、咽、下颌放射，位置多固定。部分病人表现为上腹部疼痛、牙痛或者咽部紧缩感，此类症状应予以重视。

③疼痛性质：心绞痛多为紧缩、压迫或烧灼感，也可表现为闷痛，伴有紧张和濒死的感觉，多伴出汗。

④持续时间：多为3-5分钟，一般小于20分钟。

⑤缓解方式：疼痛出现后逐渐加重，休息可缓解，如发作时服用硝酸甘油和速效救心丸等药物可缩短发作时间。

（2）既往史：了解有无心力衰竭、高血压病、糖尿病、脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。

（3）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，女性患者是否绝经，已婚女性注意询问避孕药使用情况。

（4）家族史：询问早发冠心病、猝死、高血压、糖尿病、脑卒中及其发病年龄等家族史。

（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

2、体格检查

（1）一般情况：神志状况、面容、身高、体重、腰围等。

（2）生命体征：血压、心率、心律、心脏杂音等。

3、检查检验

根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目。

（1）心电图：主要评价ST段抬高或者下移。

（2）实验室检查：心肌酶，肌钙蛋白等。

（3）超声多普勒心动图：了解心脏大小、结构与功能。

（4）运动平板或者运动核素检查。

（5）冠状动脉CTA。

（6）冠状动脉造影。

4、高危患者的识别

冠心病患者出现以下任一情况，需紧急处置：

（1）持续胸痛伴有大汗或者严重呼吸困难、不能平卧。

（2）神情痛苦、烦躁不安，有濒死感或淡漠。

（3）面色苍白、呼吸急促。

（4）心率过快（≥100次/分）或过慢（≤50次/分）。

（5）血压过高（≥160/110 mmHg）或过低（≤90/60 mmHg）。

（6）心电图提示有2个或2个以上的导联ST段降低或抬高，或者新出现左束支传导阻滞及病理性Q波。

5、排除非心绞痛的胸痛

非心绞痛的胸痛主要表现为：短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时至几天的闷痛；疼痛部位点状而非片状分布，可以用一、二个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳累后而非劳累中出现；与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；可被其他因素转移，如交谈可使胸痛减轻；含服硝酸甘油在30分钟以后方能缓解或者不缓解等。

6、冠心病分型

可分为5型，可单独出现或合并出现：

（1）心绞痛：由心肌缺血引起，主要以胸部不适为临床表现的临床综合症。多在劳累时诱发，休息和舌下含服硝酸甘油可缓解。

（2）急性心肌梗死：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。多是由于冠状动脉粥样斑块破裂、出血或血栓形成造成冠状动脉急性的完全或者次全闭塞所致。

（3）无症状心肌缺血：患者无临床症状，但心电图与既往比较有明显改变（如ST段明显下移或抬高），15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。

（4）缺血性心肌病：主要表现为心肌纤维化（或称硬化）。心肌因长期血供不足而发生营养障碍和萎缩，心脏纤维组织增生。临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。

（5）冠心病猝死：主要原因是冠状动脉主支突发闭塞（通常由冠状动脉固定狭窄基础上血栓形成引发，部分为冠状动脉痉挛引起），导致急性大面积心肌缺血和坏死，并可并发心脏电生理紊乱，出现严重心律失常（如心室纤颤）。其次是急性心肌梗塞后心室壁变薄，导致心脏破裂。

7、冠心病病情评估分类

结合不同级别医疗机构特点，根据冠心病严重程度，分为稳定期和危重期冠心病患者。

（1）稳定期冠心病患者。主要包括稳定劳力型心绞痛和无症状心肌缺血患者。

①稳定劳力型心绞痛

采用加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级标准，分为四级：

Ⅰ级：一般日常活动，例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时。

Ⅱ级：日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。

Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时。

Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛。

②无症状心肌缺血

患者无临床症状，多在做动态心电图（Holter）时发现；心电图与既往比较有明显改变（如ST段明显下移或抬高），15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。

（2）危重期冠心病患者。主要包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。

①不稳定型心绞痛，分为三个阶段：

Ⅰ：新发生心绞痛或原有劳力性心绞痛加重，心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm，但持续时间<20分钟。

Ⅱ：近1月内反复出现心绞痛、静息状态下出现心绞痛、心肌梗死后仍有心绞痛发作，心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm，T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波，但持续时间<20分钟。

Ⅲ：48小时内反复发作心绞痛，心电图伴一过性ST段改变（＞0.5mV），新出现束支传导阻滞或出现持续室性心动过速，持续时间＞20分钟。

不稳定心绞痛可分为5种类型（表1）。

②急性心肌梗死

典型临床表现：

为突发、持续、严重心绞痛，疼痛较前发作时剧烈；发作时间≥20分钟；含服硝酸甘油症状缓解不明显；常伴大汗、濒死感；可有心律失常、低血压、心力衰竭等表现。

心电图表现：

急性ST段抬高型心肌梗死：出现病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波双向或倒置，并有动态演变。

急性非ST段抬高型心肌梗死：无病理性Q波、无ST段压低、无T波倒置，也可有动态演变。

其它：新发或疑似新发左束支传导阻滞。

血清心肌酶学检查：心肌酶升高。

③冠心病猝死

在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉内血栓形成或者冠状动脉痉挛，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起短暂的严重心律失常（尤其是室颤），患者在发病6小时内死亡。

典型临床表现：

为突发严重胸痛，伴呼吸困难，数分钟之内出现意识丧失。

心电图：

可表现为心室颤动、室性心动过速、房室传导阻滞、心电机械分离，甚至变为直线。

三、冠心病患者的治疗

（一）健康生活方式

1、戒烟限酒。

2、低脂低盐饮食，减少膳食脂肪，营养均衡。

3、适当体育锻炼。

4、控制体重。

5、保持心理平衡。

（二）药物治疗

药物治疗是冠心病治疗的基础。目的是缓解症状，减少心绞痛的发作，降低心肌梗死发生率；延缓冠状动脉粥样硬化病变进展，降低冠心病死亡率。常用药物包括以下几类：

1、抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等。

2、硝酸酯类药物：消心痛、单硝酸异山梨酯等。

3、钙通道阻断剂：硝苯地平、地尔硫卓等。

4、β-受体阻断剂：氨酰心安、倍它乐克等。

5、血脂调节药物：阿托伐他汀、普伐他汀、菲诺贝特、烟酸等。

6、ACEI/ARB:卡托普利、氯沙坦等。

7、其他药物：利尿药物、补钾药物、抑酸药物等。

（三）血运重建治疗

包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和冠状动脉旁路移植术。

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗。根据患者病情，可结合使用血栓抽吸术、斑块旋磨术等。

2、冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）

适用于严重冠状动脉病变，不能接受介入治疗或治疗后复发，以及心肌梗死后心绞痛患者，或者患者出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症，在针对并发症手术同期行冠脉搭桥术。

介入治疗和外科冠脉搭桥术治疗后，患者仍需要接受长期的标准药物治疗。

（四）冠心病急症的治疗

冠心病急症即急性冠脉综合征，包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死（包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）。对于冠心病急症患者，应当尽快转运至有救治能力的医院进行积极、规范治疗。

1、不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死治疗原则相同，以药物治疗为主，对部分症状不能控制或者临床评价为高危的患者需行介入治疗。

2、ST段抬高心肌梗死即进展型急性心肌梗死，是冠心病患者主要的致死致残原因。治疗原则为尽快明确诊断，尽早、充分、持续开通梗死相关的动脉，最大限度地保护心肌，从而保存心功能。 

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