做好基层慢病防控工作的几点思考
县级疾控中心是国家整个疾控中心网络体系建设中的最底一层，每天的工作都要直接融入到乡镇卫生院、村卫生站和群众中，与他们直接打交道、工作打成一片，是具体落实国家各项疾病预防控制方针、政策、规范要求的具体实践者和操作者。
我作为县级疾控中心的一名工作者，自2011年底起牵头组织、全面参与、全程见证了汶川县慢病防控体系建设从无到有、从薄弱到丰富的全过程，先后牵头组织完成了省级慢病防控示范区和国家级慢病防控示范区的创建，同时参与了基本公共卫生均等化服务中涉及疾控中心的工作。对于国家有关慢病防控和基本公共卫生均等化服务的政策、方针、规范要求与基层实践过程中的矛盾感触颇深，现就这些问题提出个人的一些思考和建议，目的是促进国家相关政策及规范要求与基层实践相结合，更有利于整个慢病防控及基本公共卫生均等化服务工作发展、更好地服务于“健康中国”大环境。
一、慢病防控工作（包括健康中国）从国家这个层面就要实实在在融合纳入到各级政府、各部门的政策和目标任务中，理清各部门的职能职责、明确各自的任务目标，绝不能成为卫生部门乃至疾控部门的独角戏。
无论是从国家慢病防控策略还是慢病防控示范区的建设要求来看，都强调要搭建一个“政府主导、多部门配合、群众积极参与”的群防群控体系平台。但往往因为国家赋予各部门在该项工作中的具体职能职责不清晰、不明确，因为上级有关文件中缺乏对其他各相关部门的具体职责、任务要求，且无论是国家还是省，都是卫生系统单方面将文件、任务下达给自己的卫生系统单位，要基层疾控自己与各部门协调沟通，而基层疾控中心在沟通联系相关部门时缺乏力度，各部门相互之间推诿扯皮，这就造成了所有的任务、责任都统统压到了基层疾控中心身上，最后变成了疾控中心的独角戏，把较多的精力用于整天疲于跑各部门沟通协调，而对自身应做的专业技术工作显得力不从心。
建议：
国家卫生行政部门要从国家顶层设计层面就要与慢病综合防控相关部门沟通协调，联合制定相关政策、工作规范及标准任务，理清各自的职能职责、明确各自的工作任务和指标要求，并将其联合发文下达给各相关部门，让基层疾控中心能轻装上阵、能更好地为政府各部门做好慢病防控工作提供技术支撑和策略支持。
二、全民健康生活方式行动要融入到爱国卫生单位、精神文明单位创建标准以及餐饮服务单位的相关行业强制标准中。
在组织开展全民健康生活方式行动工作中，我们考虑到餐厅、食堂是健康餐饮和食品安全的主体，因此将“全民健康生活方式示范餐厅”和“全民健康生活方式示范食堂”创建工作交与食药部门；考虑到爱国卫生先进单位∕村、精神文明单位∕村，都应将全民健康生活方式行动纳入其考核内容的重要指标，因此把“全民健康生活方式示范社区”和“全民健康生活方式示范单位”创建工作交与精神文明办和爱卫办。但在具体实施中，以上部门均因各自上级下发的规范、标准中缺乏相关规范标准要求，同时现在国家取消了爱国卫生先进单位和精神文明单位可以发放爱国卫生单位奖金和精神文明单位奖金的制度，创建爱国卫生先进单位和精神文明单位的积极性不高，地方部门难以强行将创建工作纳入考核检查内容，在法治社会的环境下如地方强行纳入将造成质疑和不稳定因素。
建议：
1、国家卫生行政部门要推动国家爱卫办、国家精神文明办将全民健康生活方式行动纳入创建爱国卫生先进单位和精神文明单位的重要考核内容，并重新恢复其发放爱国卫生单位奖金和精神文明单位奖金的制度，从政策上予以引导和鼓励。
2、国家卫生行政部门要推动将全民健康生活方式行动中的“全民健康生活方式示范餐厅”和“全民健康生活方式示范食堂”规范要求纳入食药部门对餐饮业入行及量化等级评审的规范要求中来进行审核和监管。
三、国家设计建立居民健康档案的顶层设计整体思路中缺乏要求居民自觉、自愿建立健康档案的配套政策制度，缺乏切合基层实际的可操作性。
城乡居民健康档案的建立及重点人群的管理，只有居民积极自愿、主动的参与，只有居民和基层卫生服务机构的密切配合，方能达到、实现建立健康档案和重点人群管理的初衷和目的。但因为国家对居民健康档案的顶层设计思路不完善，缺乏国家将个人要建立健康档案并进行健康体检相关政策作为强制要求以及电子健康档案及居民健康卡使用平台的滞后，造成基层卫生服务机构开展居民健康档案建立、管理、使用过程中存在“居民参与主动性差、真实性欠缺、完整合格率差、难以体现连续性、尚未达到可用性”等问题。
虽然广大基层卫生工作者从国家的卫生政策、建立健康档案的意义以及对居民得到更好的医疗卫生保健服务好处等方面采取了多种形式的宣传工作，同时积极主动地入户上门建档，但是居民参与建档的积极性、主动性并不高，甚至有部分居民认为：“大家都知道建立居民健康档案是为了老百姓的健康，但这涉及家庭、个人的很多隐私问题，所以拒绝提供相关信息资料”。
国家一方面要求引导居民按照自愿的原则参与健康档案的建立和管理，但又缺乏要求居民自觉、主动地参加健康档案建立、管理、使用的配套性、强制性、限制性政策；而另一方面国家又单方面将建档率、合格率、管理率等单方面将目标考核强制性地压在基层卫生服务机构，这就导致该项工作考核的不合理性和不公平性，并造成了部分居民健康档案信息资料的不完整性和缺乏真实性，同时耗费了基层医疗卫生服务机构大量的人力、物力、财力资源。
建议：
国家要尽快制定出台要求每个居民均必须建立个人健康档案的政策和制度，从政策上促使和引导居民参加健康管理，变要我建档为我要建档，达到确保档案的真实性和完整性的目的，惠及百姓又不增加居民经济负担，同时减轻基层医疗卫生机构工作压力负担。
一是可以参考商业保险公司的做法，对参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的每个人均要求参加健康档案的建立和相关体检工作，否则不予参保，建档和规定体检项目的费用由国家基本公共卫生服务经费承担，自选体检项目个人承担。
二是在把慢性病等重点人群纳入相关医疗保险特殊病种管理的同时，要求其每年必须参加一次国家规定项目内的体检，每年的必须体检项目费用由国家基本公共卫生服务经费承担，自选体检项目个人承担。
四、国家设计建立居民健康档案的顶层设计中未按照“先搭建好电子网络平台和通路，后各级展开实施工作”的思路来推行健康档案建立、管理和使用工作，导致健康档案仍然是“死档案”的现状和流动人口健康管理难度极大的问题。
城乡居民健康档案要成其具有实际意义和功能的健康档案，必须具备以下五个基本要素，即：真实性、科学性、完整性、连续性和可用性。才能达到“提高居民自我保健能力、利于开展循证个体医疗服务、实现循证群体健康管理、提供科研教学资源、满足健康决策需要”的目的和意义。但在实际工作中，国家先是要求建立纸质健康档案，然后才推出电子健康档案平台，且至今尚未实现电子健康档案平台在社区医疗卫生机构、二三级医疗机构、疾控、妇幼等业务机构之间以及和卫生行政部门、医保部门之间真正意义上的统一和互联互通，同时居民健康卡的推广发放严重缓慢滞后，造成居民健康档案至今仍是“死档案”，不具有实际使用意义，进一步影响了居民参与健康档案建立和重点人群参与管理的自觉性、主动性和积极性，影响了健康档案的合格率、及时更新率、使用率。
同时，随着社会经济的发展，人口流动性极大，国家将在辖区内居住2个月以上的人员即定义为常驻人口，就要纳入当地的基本公共卫生服务对象管理。但在实际工作中，因为国家没有相关政策制度要求每个居民均要必须建立个人健康档案、电子健康档案，居民健康卡还没有在各地各级医疗卫生机构实现互联互通等问题，所以对辖区内的流动人口难以准确掌握及进行健康管理。
建议：
国家要尽快实现电子健康档案平台及居民健康卡在各地、各级医疗卫生机构、疾控、妇幼等业务机构之间以及和卫生行政部门、医保部门之间真正意义上的统一和互联互通，实现健康档案的完整性、连续性和可用性，变“死档案”为“活档案”，提高居民参与健康档案建立、管理的积极性，破解流动人口健康管理的难题。
四川省汶川县疾控中心 林世勇
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