单纯性肥胖生酮治疗路径

第一诊断为单纯性肥胖

诊断依据

根据《现代临床营养学》（科学出版社）、中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）等

诊断单纯性肥胖必须具备以下条件:

1.病史、体检和实验室检查排除继发性肥胖；

2. 实测体重超过标准体重的20%以上，脂肪百分率男性超过20%，女性超过30%，体质指数超过28kg/m?2;。

未排除继发性肥胖可以考虑以下检查：

1.X线检查，蝶鞍是否扩大、骨质有无明显破坏；

2.检查血皮质醇；

3.T3、T4、TSH，用以排除间脑性、垂体性、肾上腺皮质功能、甲状腺功能和自主神经紊乱等。

应注意鉴别由于肥胖病引起的一系列内分泌功能障碍而导致的上述检查异常。

进入路径标准

1

第一诊断必须符合单纯性肥胖诊断标准。

2

当患者同时患有其它疾病诊断，但不需要临床特殊处理也不影响第一诊断的路径流程的实施，可以进入路径。

3

排除生酮饮食禁忌症：

1.代谢禁忌：

β-氧化缺乏症、肉毒碱缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症肉毒碱棕榈酰基转移酶 I 或 II 缺乏症、肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症长链 3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症

卟啉病

2.一般状况禁忌:

胰腺炎病史活动性胆囊疾病肝功能损害脂肪消化障碍肾衰病史怀孕和哺乳

3.相对禁忌:

严重心肺血液疾病肝肾功能损害高脂血症泌尿系统结石年龄小于2个月，正在感染或者体质非常差的患者，不能配合的患者，不合格的监护人

4.与药物相互作用：

抗癫痫药如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒，与生酮疗法一起治疗会加重酸中毒。

治疗方案

1

生酮减脂饮食三大营养素供能比

2

肥胖人员每日三餐为经过严格计算的生酮减肥餐

膳食纤维30g/天，复合维生素、矿物质常规补充

每日饮水大于2000ml

对于尿酸高者可酌情服用碳酸氢钠片

3

为防止瘦体重降低、便秘等，建议进行适当的抗阻运动。

一般每周至少锻炼3次以上，每次间隔不应超过三天，每次运动时间30-60min。

常见的抗阻力训练有仰俯卧撑、哑铃、杠铃等，可根据自身爱好及身体情况选择合适的运动项目，要求动作尽量标准，强度要循序渐进。

4

减肥人员每天在相同条件下测体重和尿酮。

每周进行人体测量及血酮检测，并与专业人员交流反应主观感受，包括食欲、不适症状等，以便及时调整方案，一个月复测。

肝肾功能常规、血脂常规、空腹血糖及胰岛素等。建议尿酮3-4个+，血酮2-3mmol/L之间。

肥胖合并多囊卵巢综合征患者，增加附件彩超和激素6项。

常见问题及处理措施

1低血糖

口服1杯果汁或者糖水可缓解，使用“柔性生酮”方式可显著减少低血糖的发生率。

2过分酮症

通过血气分析，若PH值正常可继续进行生酮饮食。若PH低（非代偿性酸中毒），可适当提高碳水化合物比例。

3恶心/呕吐

适当增加碳水化合物比例。

4困倦或嗜睡

一般为短暂性的，1-2周内消失。注意有无合并使用其它致嗜睡的药物（如鲁米那，安定）。

5腹泻

发生率较低，为对较高脂肪饮食的不耐受，对症处理数日后好转。

6便秘

适当增加运动，增加膳食纤维摄入。

7血脂异常

降低生酮饮食脂肪比例，适当增加碳水化合物。

8皮肤瘙痒

嘱清洗澡，使用弱碱性肥皂洗澡。前述措施仍无明显改善时，适当增加碳水化合物供给降低血酮水平。

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