南京江宁区慢病管理经验：让糖尿病患者互相监督

糖尿病、高血压……如今社区的慢性病患病人数逐渐上升，疾病病程长、并发症发生率高、致残致死率高、医疗花费昂贵，已成为重大的公共卫生问题。为了更好地管理社区这部分慢病患者，及时给他们以正确的医疗指导，南京江宁区东善桥社区卫生服务中心加强慢病管理科的力量，还在患者中成立“自我管理小组”，让慢病患者不但有家门口的慢病管理“导师”，还有患相同疾病的“同学”。

加入慢病“自我管理小组”效果显著

今年62岁的老宋几个月前在社区体检的时候查出患有糖尿病，而且情况还挺严重的，必须认真加以治疗。可老宋一开始却没把这当回事，也不坚持服药，总以为糖尿病不是啥大病，没引起足够的重视。

在社区医院定期复查的时候，医生发现他的血糖高得不得了，就询问他有没有坚持服药什么的，听到他的回答，医生被震惊了，立即指出了他不坚持服药的后果。在医生的一再叮嘱下，老宋这才改变了以前的观念，回家继续坚持服药，控制病情。

之后，老宋加入了由社区医院慢病管理科组织的“自我管理小组”。在这个小组里有很多和他一样患糖尿病的居民，大家定期听社区医院慢病管理科医生的讲座，同时互相监督学习治疗、预防糖尿病的知识，定期互相监督糖尿病的管理成果，大家将糖尿病的管理当成一项“任务”，你监督我我监督你，效果显著。“没参加这个小组以前，管不住自己的嘴，饮食控制不好，血糖自然控制不好。现在大家互相监督，有了动力，血糖控制得就好了！”老宋称。

慢病患者“结对子” 互相监督效果好

据东善桥社区卫生服务中心郑宏强主任介绍，自2014年以来，中心开展慢病自我管理活动已有四个年头，活动的内容一年比一年多样化，一年比一年成熟。中心更是在元山社区站设有慢病自我管理活动室，能够覆盖整个辖区居民，至今已为上百名慢病（主要是糖尿病）患者开展了活动。

“慢病管理必须要有人进行指导，所以中心专门为这部分人组织了讲座，讲解糖尿病等预防、管理知识！”郑宏强称。一般讲座等活动安排在慢病体检过后，时间一般定在每周日晚6:30-8:30。此时患者都拿到了体检反馈单，我们医生讲座上讲怎样发现、预防、治疗糖尿病等更加会引起患者的注意。“课堂上，让患者互相认识，结对子，互相成为好朋友，以后互相监督每一阶段的成果！”

郑宏强主任介绍，往往单独一个糖尿病患者可能他对自己的管理会有所松懈，血糖控制不好，效果不理想。这样结对子之后，互相监督，往往能取得很好的效果。

效果好也少不了“导师”的作用

那么，社区医生在这里面又会发挥什么作用呢？郑宏强称，社区慢病管理科医生主要起一个“导师”的作用。

慢病管理科科长会教患者如何放松情绪，自测足背动脉，形象地告诉患者油盐用量，请检验科主任教患者如何自测血糖，血糖试纸如何保管，请护士长教患者如何正确注射胰岛素，一些患者住院期间血糖控制稳定，出院后一段时间血糖不稳，升高，50%为注射技巧问题，排气过程中带走少许胰岛素，注射后针头停留时间过短带走少许胰岛素，造成注射剂量不足。

“患病居民互相监督是会出效果，但这里面少不了医生进行指导，否则效果会打折扣。今后这方面我们还会加强，争取让社区慢病患者的管理效果越来越好！”

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