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慢性肾脏病水肿证治

来源:中医中药网     发表于:2020-05-22 10:23   1009 次阅读 

慢性肾脏病水肿证治_拓诊卫生资讯

慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)是指由于各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史大于3个月)包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,及影像学检查异常,或不明原因肾小球滤过率下降(GFR<60ml/min/1.73m2)超过3个月即为慢性肾脏病。慢性肾脏病早期,患者不易察觉蛋白尿,但随着蛋白的丢失,逐渐形成低蛋白血症,常出现晨起眼睑浮肿,或双下肢高度水肿,甚者全身水肿,引起心悸、心慌、呼吸困难等症,严重影响生活质量。西医在水肿治疗上多用利尿剂,但易引起高血糖、水液电解质紊乱等并发症。而中医治疗慢性肾脏病水肿,具有疗效快、并发症少的优点,可改善患者临床症状。通过多年临床经验的总结,我们将慢性肾脏病水肿分为阳水与阴水,并在此基础上进一步辨证分型,临床疗效颇佳。

病因病机

水肿病机成因复杂,多由于外感风邪、水湿疮毒内结、劳倦内伤、饮食不节、禀赋不足等引起肺失宣降,脾不运湿,肾失气化,三焦水液代谢失调而致水肿。病因不同,则起病缓急不同,症状不一,故可将水肿分为风水上泛证、水湿浸渍证、湿热壅盛证、湿热弥漫三焦证、脾肾阳虚证以及瘀水互结证。

分型辨治

《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲,将水饮分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型,如(风水脉证)“寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大有热,名曰风水”;又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水,在治疗上提出了发汗、利尿两大原则,即“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。笔者以经典为理论基础,以经方为依托,结合临床实际,对水肿有如下证治。

风水上泛证

症见起病较急,头面、眼睑浮肿、尿少,严重者可以出现四肢或全身浮肿,多见于慢性肾脏病早期,或伴咽痛、发热、畏风,舌质红,苔薄黄,脉浮数。治以疏风清热、泻肺行水,方用麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤加减。麻黄可发泄肺邪,宣肺利小便,有利水圣药之称。

水湿浸渍证

症见全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓,病程较长。《素问·至真要大论》中提到“诸湿肿满,皆属于脾”,五皮饮以皮行皮,全身水肿,病在皮毛,《黄帝内经》云“开鬼门,洁净府”,半身以上宜汗,半身以下宜利小便,此水湿浸渍证,以脾虚无以制水为病。治以运脾化湿,通阳利水,方用五皮饮合胃苓汤加减。

湿热壅盛证、湿热弥漫三焦证

湿热壅盛症见遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,大便干结,舌质红,苔黄腻,脉弦数或濡数,此证进一步加重即为湿热弥漫三焦证,胸憋喘息气急,不得平卧,腹胀,腹部膨隆。治以分利湿热,通利二便,方用己椒苈黄丸。湿热弥漫三焦证在此基础上合葶苈大枣泻肺汤以破水泻肺。可通过清热利湿、化湿行气以改善肾的气化功能,气化则湿亦化。

脾肾阳虚证

症见身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀满,纳少便溏,尿少,怯寒神疲,面色不华,腹胀、胸满或难以平卧,舌淡体胖,苔白,有齿痕,脉沉细迟无力。治以温补脾肾,化气行水,方用真武汤或金匮肾气丸加减。张介宾云:“天一者,天之一也,一即阳也,无一则止于六耳。故水之生物者皆赖此一也;水之化气者,亦赖此一也。”通过温肾阳,助肾之气化。

瘀水互结证

此证病程日久,缠绵难愈,瘀水互结,面色紫暗或晦暗,皮肤不泽或肌肤甲错,或有紫纹,常伴有腰痛或胁下癥瘕积聚,唇色紫暗,舌有瘀点或瘀斑,苔少,脉弦涩等。治以活血利水,通络散结。方用大黄?虫丸加减。

抓时机攻逐水饮

攻逐水饮法源自《黄帝内经》,“实者泻之”“去菀陈莝”,临床适用于较严重的水肿。此时患者疾病日久,机体既有脾肾亏虚,又兼夹气滞、水湿、血瘀等各种病理产物,《素问·阴阳应象大论篇》言:“其下者,引而竭之;中满者,泻之于内”,可用通利二便之法驱除。对于痰饮、水湿、宿食、燥结、瘀血等有形实邪结聚停蓄于里,病位偏下者,宜因势利导,给邪以去路,攻逐通利,引邪自前后二阴外出,此即攻下、利小便法,大承气汤、抵当汤、十枣汤为代表方。攻邪同时要考虑患者兼有本虚,可配合补益之法,邪正兼顾。

治疗重症水肿的经方有十枣汤、己椒苈黄丸。其中十枣汤:甘遂2克、大戟2克、芫花2克、大枣10枚;己椒苈黄丸:汉防己20克、川椒目10克、葶苈子30克、大黄10克。十枣汤中逐水药的量不大,但是枣的用量很大,事实上笔者在临床中一般用10~15枚,为的是逐水不伤正,顾护患者的正气。而且在应用这类方剂的过程中,一定要根据病情的变化随时调整用量。头面水肿加浮萍、桑白皮、茯苓、冬瓜皮等;下肢水肿加车前子、汉防己、泽泻、猪苓等;胸腹水加大腹皮等;活血利水加白茅根、泽兰、刘寄奴、水蛭、土鳖虫、地龙、大黄、郁李仁、马鞭草、生蒲黄等。临床上灵活变化,随证治之。临证时,在把握好补益脾肾、摄纳精微的基础上,抓住患者体质尚可的有利时机,当机立断,果断应用此法。

临床验案

张某,男,64岁,初诊日期:2015年4月6日。

既往史:糖尿病史18年,冠心病史6年,高血压病史3年,主诉:双下肢水肿半月余。刻下症见:双下肢指凹性浮肿,足踝部尤甚,尿量可,大便通畅,舌胖有齿痕,苔薄白,脉弦,血压:140/80mmHg。

西医诊断:糖尿病肾病;中医诊断:水肿病,证属脾肾阳虚,瘀滞肾络。方以防己黄芪汤、己椒苈黄丸加减。

处方:生黄芪20克,炒白术20克,防风15克,防己25克,地龙20克,土鳖虫12克,桂枝4克,王不留30克,怀牛膝18克,玄参20克,冬瓜皮60克,川椒目18克,酒军4克,鹿含草18克,生薏米18克,附子10克,败酱草18克,泽兰30克。上方7剂,水煎300毫升分早晚服用。

二诊(2015年4月14日):双下肢浮肿较甚,纳可,大便通畅,时有恶心,舌胖有齿痕,苔薄白,脉弦,血压:140/80mmHg。前方加赤小豆40克、白芍15克、生石膏30克、知母15克、竹茹15克、炙杷叶20克、葶苈子30克。7剂,水煎300毫升分早晚服用。

三诊(2015年4月21日):双下肢及足踝浮肿明显缓解,纳可,大便通畅,夜间睡眠好,近日腰痛较甚,舌胖有齿痕,苔薄白,脉弦,血压:150/80mmHg。前方加木瓜18克,桑枝30克,细辛8克,金毛狗脊12克。7剂,水煎300毫升分早晚服用。

按:患者病程迁延日久,脾肾衰败,热灼津亏,瘀滞肾络,水液潴留,泛滥肌肤,发为水肿,治宜健脾补肾,活血化瘀行水,予防己黄芪汤、己椒苈黄丸加减,方中还使用了大量活血利水药以及地龙、土鳖虫等虫类药,增强了活血利水之功。

在慢性肾脏病早期,控制水肿对于后续长期治疗蛋白尿具有重要意义,肾、三焦的气化功能障碍为发病之根本,风邪、湿热、瘀血为标,我们在临床治疗此病重视肾脏气化,擅用经方,分期论治,在病情危重时用逐水法去菀陈莝,效如桴鼓。


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