一个治疗慢阻肺重要药物之一的吸入糖皮质激素，你了解多少？

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是常见的慢性气道疾病。我国20岁及以上人群慢阻肺的患病率为8.6%，40岁及以上人群患病率为13.7%，以此估算我国患病人数接近1亿。慢阻肺作为“健康中国2030”行动计划中重点防治的疾病，其防控形势极为严峻。

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糖皮质激素是目前临床上使用广泛而有效的抗炎制剂，包括吸入糖皮质激素（ICS）和全身糖皮质激素，在稳定期慢阻肺患者维持治疗和急性加重期的治疗中具有重要作用。

ICS不仅可以减少多种炎性细胞浸润、炎症因子的表达，而且还可以抑制气道黏液高分泌、增强黏液清除，提高β受体的表达，降低气道高反应，减轻气道痉挛，因其局部浓度高、全身不良反应少在慢阻肺治疗中应用广泛。

一、ICS吸入装置选择

吸入装置的选择需要根据其特性并结合患者个人年龄、病情综合评估，吸气流速和吸入装置是吸入疗法的基础。

高度依赖于患者吸气流速和吸入技术的干粉吸入剂，需要患者根据其特性及其个人的吸气流速慎重选择，而加压定量吸入剂（pMDI）和软雾吸入剂内部阻力低，对患者吸气流速的要求相对较小。

特别是共悬浮pMDI，装置采用共悬浮技术将表面多孔的磷脂小球载体（粒径约为3.0 μm）按处方比例吸附药物晶体后与抛射剂一起装入容器中，使用时释放出剂量和比例恒定的气溶胶。

共悬浮pMDI输出药物中微粒的比例为61%~69%，肺部沉积率最高可达48%，相比传统pMDI，共悬浮pMDI输送的气溶胶中，各种药物的剂量和比例不受使用前装置振摇的次数、时间和强度以及吸气流速的影响，并将药物等比例地输出。同时，对于手口协调性差、传统pMDI使用不佳的患者，pMDI+储雾罐配合使用可使咽喉部药物沉积少，药物的肺内沉积率高，还能同时降低喷雾的致冷感，减轻气道刺激，进而提高用药的安全度和疗效，且解决了吸药协调性问题。

二、7大ICS应用的注意事项

1.初始治疗时慢性阻塞性肺病评估测试（CAT）评分≥10 分、改良版英国医学研究委员会（mMRC）量表≥2级的患者，应予以充分的支气管舒张剂治疗。如症状仍控制不佳，需评估是否需要联合ICS治疗。

2.对急性加重高风险患者，应充分评估是否需要联合ICS治疗。

3.慢阻肺合并哮喘患者推荐在1种或2种长效支气管舒张剂的基础上联合ICS治疗；慢阻肺合并支气管扩张（症）反复感染和慢阻肺合并肺结核病活动期时应谨慎应用ICS治疗。

4.（1）对于外周血低嗜酸粒细胞（EOS）≥300个/μl的患者，结合症状和急性加重风险情况，推荐联合使用ICS 治疗；（2）外周血EOS 100~300个/μl 时考虑联合使用ICS治疗；（3）外周血EOS<100个/μl或存在感染风险则不推荐使用ICS治疗。

5.（1）外周血EOS<300个/μl且无频繁急性加重的慢阻肺患者，可以考虑停ICS，撤离ICS前要再次评估使用ICS的风险和获益，同时加强随访和评估；（2）外周血EOS≥300个/μl的患者，无论有无频繁急性加重史，不推荐撤停ICS；（3）撤除ICS后推荐使用1种或2种长效支气管舒张剂治疗。

6.在慢阻肺急性加重期，根据严重程度推荐个体化短程全身应用糖皮质激素。

7.在慢阻肺急性加重期，推荐雾化ICS可以替代或部分替代全身激素。

三、ICS增加肺炎发病风险的5大高危因素，以及不良反应

1.高危因素：吸烟、年龄≥55岁、有急性加重史或肺炎史、体重指数<25 kg/m2、mMRC>2分或存在严重的气流受限。

2.其他常见的不良反应：口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤。

3.罕见的不良反应：过敏反应，如皮疹、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛。

4.非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝杆菌感染（包括结核分枝杆菌）、库欣综合征、消化不良及关节痛。

总而言之，ICS是治疗慢阻肺的重要药物之一，应用时有利有弊，要求医务人员一定在循证中国慢阻肺指南规范和临床经验的基础上，实行个体化治疗的临床实践。

参考文献：

【1】梁振宇，王凤燕，陈荣昌.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）的重要更新解读及展望[J] .国际呼吸杂志，2021，41（19）：1457-1461.

【2】陈亚红.《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识》撰写背景及思考[J] .中华结核和呼吸杂志，2021，44（12）：1034-1036.

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