女47岁，因腹胀1周入院

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患者女性，47岁，已婚，工人。

主诉：腹胀1周。

现病史：患者一周前开始出现腹胀，以下腹部为主，无明显腹痛，食欲无明显下降，在某附属医院查彩超示：子宫，双卵巢大小形态正常，右侧输卵管稍增粗，盆腔积液。未治疗。起病以来，患者无肛门坠胀，无尿频、尿急、尿痛，无腰骶部酸痛，无反酸嗳气，无黏液血便，无发热，无盗汗，无咳嗽咳痰，无头痛头昏，近来精神食欲一般，睡眠尚好，大小便正常。

既往史：否认内科及传染病史，否认外伤手术史，否认过敏史。

个人史：15岁初潮，月经规律，周期30天，经期4～5天，量中等。孕1产1，14年前足月顺产，孩子健康。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：T 36.4℃，P 80次／分，R 18次／分，BP 130／80mmHg，一般情况可，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音稍浊，未闻及干湿啰音，HR80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。下腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音可疑，肠鸣音不亢，直肠指检未触及肿块。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：已婚经产式；阴道：畅，壁光；宫颈：光；宫体：中位，正常大小；附件：右侧附件区增厚感，小结节感，左侧未及异常。

辅助检查：彩超示：子宫双卵巢大小形态正常，右侧输卵管稍增粗，盆腔积液。因腹腔积液量不多，入院即做后穹隆穿刺：抽出约10ml淡黄色腹腔积液送常规及脱落细胞检查。腹腔积液找到可疑癌细胞。胸片提示“右侧胸腔积液”，在彩超下行胸腔积液定位并置管，抽出胸腔积液及在彩超定位下再次穿刺抽腹腔积液送检，胸腔积液找到可疑癌细胞，腹腔积液未找到癌细胞；CA125896.8U／ml，AFP、HCG和CA19�9均在正常值范围；PPD试验阴性，抗结核抗体阴性，腹腔积液抗酸杆菌阴性。血沉增加，但不显著；CT示：两侧胸腔积液，右侧明显，右肺下叶节段压迫性不张。盆腔积液，网膜结节状增厚，纵隔淋巴结肿大，后腹膜、肠系膜周小淋巴结，双侧附件区结构稍增多，右肾小囊肿。上消化道钡餐提示胃炎。

初步分析：患者首先要明确诊断。病例讨论意见如下：

第一种观点考虑梅格斯综合征，患者卵巢纤维瘤的可能性比较大，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，偶见患者伴有胸腔积液或腹腔积液，称为梅格斯综合征。腹腔积液经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸腔积液。病史中有胸腔积液、腹腔积液的症状、体征，符合梅格斯综合征。开腹手术探查对于最后诊断很重要。

第二种观点认为恶性肿瘤。支持这种观点的人比较多。通过目前一些检查结果分析，还是考虑盆腔恶性肿瘤。来源可能为输卵管或阔韧带，其中右输卵管癌并腹腔外转移可能性大。治疗方面可考虑腹腔镜检查或剖腹探查术，必要时行肿瘤细胞减灭术，行全子宫、双附件、大网膜、阑尾及腹膜后淋巴结切除，手术后化疗。根据目前患者病情考虑其为原发性输卵管癌并腹腔外转移，临床分期可能为Ⅲ期以上，治疗方式与晚期卵巢癌相似，可以行肿瘤细胞减灭术，根据术中情况选择术式，后行化疗，可给以顺铂为主的联合化疗方案，4～6个疗程后行二次探查。胸腔积液、腹腔积液找到可疑癌细胞，网膜结节状增厚，提示转移纵隔淋巴结肿大，后腹膜、肠系膜周小淋巴结，双侧附件区结构稍增多，基本可以肯定盆腔恶性肿瘤伴胸腔腹腔转移，但肿瘤原发病灶需剖腹探查后才能确定。

第三种观点认为是与妊娠相关疾病，如子宫内膜异位症。围绝经期妇女，尚有月经及排卵，不能完全否认与妊娠相关的疾病。输卵管触诊有结节，考虑输卵管妊娠或陈旧妊娠待排除。治疗：暂抗炎和随访或诊断性刮宫。复查血HCG是否升高，同时监测血压，防止输卵管妊娠破裂或流产致腹腔内出血。

第四种观点考虑盆腔结核。患者症状体征及辅助检查，该患者极有可能是右侧输卵管结核。处理方案，取月经血或盆腔积液作结核菌检查，并行结核菌素实验。血常规检查血白细胞计数及中性粒细胞是否升高，血沉是否增快。胸部X线查找有无原发灶，盆腔X线寻找孤立钙化点。子宫输卵管碘油造影是否可能见到宫腔形态异常且有不同程度狭窄、输卵管腔是否有多个狭窄部分（呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直），可行抗结核治疗观察疗效，必要时行腹腔镜检查治疗。

诊疗经过：科内讨论后拿出两种方案：①剖腹探查；②腹腔镜下取组织送活检。患者要求剖腹探查，尊重患者本人意见，而且考虑到腹腔镜检查如果为恶性则转为开腹，费用方面相应会增加。遂于患者入院后第四日10：45在全麻下行“右侧输卵管切除、腹膜、大网膜、子宫浆膜活检术”。

术中探查：淡黄色腹腔积液约800ml，予以吸取部分送病理，吸尽腹腔积液，继续探查：肝、胆、脾、胃、阑尾未及明显异常，大网膜、膈顶、肠管表面、整个盆腹腔腹膜表面、子宫直肠窝布满粟粒样结节；两侧结肠旁沟亦及病灶，部分呈黄豆大小，部分呈粟粒样。子宫略大，约8cm×6cm×6cm大小，其浆膜面布满粟粒样结节，双侧卵巢及双侧输卵管表面同样布满粟粒样结节，双侧卵巢及左侧输卵管大小未及明显异常，右侧输卵管增粗，与患者家属沟通后决定予以行“右侧输卵管切除、腹膜、大网膜、子宫浆膜活检术”。冰冻报告：右侧输卵管表面、腹膜、大网膜等见肉芽肿性炎症，腹腔积液见异形细胞。术后病理：右侧输卵管表面、腹膜、大网膜多发性肉芽肿性结节。

最后诊断：盆腹腔结核。

转归：病情好转出院，术后于当地结核病防治所正规联合抗结核治疗及随访。

讨论：女性生殖器结核误诊率很高，据统计有时高达78.57%。生殖器结核很容易误诊为卵巢囊肿或卵巢癌，还有些误诊为子宫内膜异位症和慢性盆腔炎，因临床表现有时非常相似，均缺乏特异的临床症状和体征，B超检查又有一定的局限性，且子宫内膜异位症和慢性盆腔炎临床上也易导致不孕，容易造成漏诊或误诊。生殖器结核患者大多为20～40岁生育年龄的妇女，结核菌易经血行传播。结核菌肺部感染后，大约一年后可感染内生殖器，由于输卵管的黏膜组织结构有利于结核菌的潜伏感染，所以输卵管最易受侵。常见症状有下腹坠胀痛、不孕、月经异常、发热、消瘦、乏力等，体征以盆腔肿块为主，活动欠佳，有压痛，妇科检查可扪到附件明显增厚，压痛明显。经血常规、血沉、结核菌素试验、B超等检查，可发现淋巴细胞计数增高，血沉增高，结核菌素试验为阳性，B超检查可发现有卵巢囊肿等病变。典型的生殖器结核可见盆腔广泛粘连，双侧输卵管受侵，出现积水、串珠样变、僵硬甚至被包裹性积液所包埋。

为了减少误诊必须详细询问分析，如患者年龄；有无结核病史及结核中毒症状；有无月经紊乱；有无不孕症；反复B超检查；伴腹腔积液者测定腹腔积液，进行动态观察，与肝病、肾病、心脏病等引起的腹腔积液相鉴别；X线盆腔摄片；子宫输卵管造影。诊断性刮宫，取出内膜做病理检查仍是目前可靠的方法。经血或刮出子宫内膜组织行结核菌培养或接种。如果诊断仍有困难，可行腹腔镜或剖腹探查。
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