道理都懂 可大家也还是想往三甲医院挤

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近日，河南、青海、深圳各省陆续发布了医改任务与规划、加速分级诊疗试点，意图一次性解决看病难问题。然而基层就诊的政策上说得再好听，人们也宁可面对遥遥无期的排号和数倍的医疗费用，一窝蜂的向医疗资源更加密集、高端的方向集中。最终造成了床位利用率超过100%的三级医院与无人就诊的乡镇医院与社区医疗机构面临着无人就诊的并存。

1.在医疗资源总量不足的情况下，三级医院的数量与规模仍然在继续扩张

根据卫生部数据，每千人医疗卫生机构床位4.55张，执业医师2.06人。医疗资源不足是不争的事实，且多年没有得到显著的改善。

然而三级医院依然是资源的强势占有者，2010-2013年，三级医院数量在全国医院中的占比由6.1%提高到了7.2%，财政补贴收入由43%提高到50%，拥有医师从32.3%到39.9%，医疗收入由52.2%提高到58.3%，三级医院的规模达到了全球罕见的程度。平均床位数量达到905张，很多三甲医院甚至超过3000张。全国最大的公立医院郑大一附院预计床位数更是高达一万张。

2.医院与医生的分级制度加重了这种资源的严重不平衡，并打消了资源流动整合的可能性

在中国实行“国营医院＋国有医生”模式，即“官医”制度，不同等级的医疗机构由不同级别的卫生部门评定，并享有不同的资源和政策支持。而卫生部门的严格归属又限制了医疗资源的整合。这种缺陷突出表现在医疗人员上。

医疗人力资源是医疗卫生资源中的核心组成部分，但行政化的就业机制阻碍了其自由流动。在当前体制下，医生的科研、晋升指标和机会都与医院等级相关联，再加上医疗机构与医生之间严格的一对一雇佣关系，导致医疗人才向高端集中的同时，基层医院医生无法获得到三甲医院获得业务提升的机会，进一步固化了城乡间医生 水平差距。

3.2012年，医院执业医师与护士人数分别为140万、183万，而基层医疗卫生中心的对应数据只有100万、52万

这种医疗人员的差距不但表现在医生的质量上，还表现在基层医疗人员在数量上的短缺。与一般印象不同，这种短缺并不是源于医疗人才的缺少。恰恰相反，进入 21世纪后，我国高等医学专业毕业生与新增医生数量比高达7:1。这就意味着，每年培养的7个医学院毕业生，只有1个能够真正成为医生。医疗人力资源严重浪费的同时，很多基层特别是乡镇医疗机构都只能依赖没有行医资格和专业培训的赤脚医生。

4.这种医疗资源极端不平等的后果是患者向三级医院的蜂拥。国内7%的三级医院占据了全国45%的诊疗人次与38.9%的入院人次

统计公报显示，尽管数量占到医疗机构总数的93.6%，2016年4月住院人数中，到基层医疗卫生机构人数仅占总数的19.3%。这样的数据依然难以完全反映三级医院的虹吸效应。剔除由于地域偏远与经济条件只能选择村卫生室的诊疗人口，基层萎缩与三级医院膨胀现象更加严重。

2012年北京市医院门诊总诊疗次数1.97亿人次，基层医疗机构仅占总量的21.7%而三级医院全部满场，其中约1/3都是外来病人。这样的不平衡就诊直接导致了看病难题。

5.与城市相对比的是地方医院的高空置率，2013年，北京日均有70万外地患者看病，被戏称为中国看病中心，与此同时，距京30公里的河北燕郊三甲医院病床闲置率却高达70%

《无锡日报》曾报道，锡城公立医院被老年人占领一床难求的同时，社区卫生服务中心病床依然剩余，床位利用率不到公立医院的一半。部分三甲医院病床使用率突破100%的同时，社区卫生服务中心床位利用率的平均值从2009年的59.8%下降到55.6%。（由于卫生行政部门的考核压力，基层医疗卫生机构使用率仍然存在高估的可能性）

6.政府为缓解“看病难”问题推出了一系列医改举措，在没有真正解决资源分配不均的前提下，都未见显著成效

政府从2009年新医改以来一直大力推动分级诊疗策略。其原理是通过加强基层与社区卫生服务的手段，实现社区首诊、双向转诊来分流大医院的人流量。尽管此 政策在推行上积极探索（2015年底已经有16省份、173个地市和688个县启动试点），并成为很多涉医政策文件的必提话题，但依然成效低微。卫生部最新统计数据显示，2016年4月的医院医疗达到2.7亿人次，继续提高6.3%，而基层医疗卫生机构诊疗人次则持续降低。
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