公立医院改革：为什么没有获得感？

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从2009年8月国家公布第一批“公立医院改革国家联系试点城市”起，时间已经整整过了7年，试点城市也由最初的16+1增加至200个。

“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医院发展添活力”是当初对公立医院改革的目标的形象表达，很有“获得感”。

“获得感”本来表示获取某种利益后所产生的满足感，“获得感”一词迅速流行来源于习总书记在中央全面深化改革领导小组第十次会议上的讲话，且使用范围出现固化趋势，多用以指人民群众共享改革成果的幸福感。

公立医院改革以“破除以药补医”为关键环节，“811”是典型的方案，即取消药品加成，由此引起的医院减收80%靠调整医疗服务价格弥补，10%靠增加财政投入弥补，10%由医院通过节能减耗等消化。

改革前公立医院药品实行在采购价基础上加成15%的“顺加作价”政策，取消加成后医院的收入减少13%（顺加为15%，倒扣为13%，有些省公开宣称取消加成后药价下降15%是错误的）。

我们以811为例，分析各主要利益相关方的获得感。

一、患者的获得感分析：

1.名义上患者总体费用下降1.3%。药费下降的13%并不能由患者独享，其中的80%通过调整医疗服务价格转变成医院的收入，患者仅能分享其中的20%,如果假设药占比为50%，患者总体费用名义上下降仅有1.3%；

2.实际上患者总体费用是增加的。多年来我国医药费用年均增幅在20%左右，近年增幅虽有下降，但依然有2位数。费用下降1.3%远远赶不上2位数的年均自然增长率；

3.患者的感受价格上涨。一些试点城市取消了挂号费增设了医事服务费、药事服务费，或者提高了诊查费，调整幅度较大，北京的医事服务费分别为42、60、80、100元，重庆的药事服务费也最高也达到19元，即使由医保报销其中一部分，患者的感受依然是价格涨了，尤其是针对自费患者；

4.患者负担存在个体差异。将药品加成收入转换成医疗服务收入对患者的影响不是均衡的，即使确保患者总体负担不增加，原来用药多的患者费用会下降，原来用药少、享受服务多的患者费用会增加，如果调价项目分布不均衡、个别项目涨幅过大，还很有可能出现个别患者费用异常增加的现象（重庆总体调增金额比调减金额少200万元，但依然出现了血透患者费用大幅度增加的结果，这主要是调价项目分布不合理引起的。各地价格调整测算极少开展患者负担测试和项目分布测试的，依然存在引发群体事件的风险。）；

二、医院获得感分析

1.医院收入减少1.3%，如果财政补贴不到位则减收2.6%；

2.取消药品加成对医院的影响也是不均衡的，如果不做技术处理，药占比高于社会平均水平的医院会减收，反之低于平均水平的医院会增收；

3.政策要求对六项投入要纳入预算，但各地情况差异较大；

4.随着养老金改革的推进，医院运营成本增加；

三、医生获得感分析

1.除极少数城市外，试点城市多没大幅度提高医生薪酬；

2.体现医疗行业特点的薪酬制度尚很模糊；

3.随着住院医师规范化培训的推进，医生职业门槛提高，进入成本增加。
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