李正业：重视慢病的过程管理，和群众摆健康龙门阵

在今年6月份召开的第八届中国慢病管理大会，县级医院改革——突围慢病管理分论坛上，四川省叙永县人民医院副院长李正业进行了发言，以下是发言实录（节选）：

对于健康管理，我们第一个任务就是全民的免费体检和健康管理的三项内容，就是实施的健康信息的搜集和检测。第二个任务就是建立好，用好健康档案，实施健康风险的一个评估和预测。第三个任务就是加强预防保健服务，就是实施危险因素的干预和管理。

具体来说，我们县级专家团队组全部把它转化，用通俗易懂的方法教会我们的村医；同时我们要根据不同地区的不同生活习惯和方式，把指南简化，采用不同的有针对性的方法教会我们基层医生和群众如何管住嘴、迈开腿、戒烟戒酒、疏导心理。更重要的是，慢病管理药物治疗方案的确定和调整，这是决定它短期疗效的很重要的方法，如何把我们的村医和乡镇卫生院的这个做好。第二个我们按照危险的管理，专家的共识流程来进行管理。在这个过程中我们采取了很多的健康教育，和健康干预的方式。

我们充分利用群众晚上的时间，白天要干活，晚上没有事情的时候我们就把他们召集起来，以中国公民健康素养为教材我们来广泛普及健康的知识，考试合格之后发结业证，结业证发了享受一定的待遇。今年人代换届有取得了这个结业证的50人当选县代表，有20多人当了我们县的政协委员。这个是健康龙门阵，提升自己的健康管理能力，我们有利用村社集会的机会把相同疾病的人组织在一起，先安排一些具有代表性的群众自己讲我对这个疾病的认识和平时的一些管理，最后由医生面对面和他进行交流，哪些地方是对的，哪些地方是错的，起到一个教育作用，同时影响其他的一些病人，从而提高我们健康管理治理能力，起到了很好的效果。

对疾病管理这块我们是比较成功的，我们是县级医生以师傅带徒弟的方式，现场微信指导基层医务人员，特别是村医针对高血压、糖尿病的患者做方案，这样做了以后群众对医务人员的信誉度很高。对特殊人群的管理，就是一人一册的，2+1的管理，一个地域的医生加村社的干部共同管理一个固定的人群，我们一定要把干部拉进来，从分利用村社干部熟悉村社的情况，或者是群众当中有较高的话语权，这些干部和医生在一起我们共同开展各种健康教育和健康促进活动，并且在平时的村社活动当中，村社干部要去干预一些不良的生活习惯，同时要提醒高血压、糖尿病的服药依从性，这种模式极大地提高了高血压、糖尿病患者的治疗率和控制率。

我们在整个过程中和原来的公共卫生比较，我感觉我们更重视疾病的过程管理，我们是3级医疗机构联动模式，在每一个行政村，我们的卫生服务人员都有一个公式，第一个就是县级的指导专家，第二个乡镇的医生，第三个就是村社的医生，第四个就是责任干部。我们利用我们自制强化的干预计划书，四个方面，群众面对面地实行过程的一些管理，极大地提高了我们疾病管理效果。

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