社区慢病管理10年感悟
作为一名在社区工作的80后全科医生，职业生涯的开始便伴随着慢性病的管理。时间飞逝，一晃已经10年了。
在这10年里，我对慢性病管理有了深刻的感受和体会。主要包括两点：慢病管理受政策左右比较大，好在政策越来越接地气了；慢病管理需要一步一步踏踏实实向前走，不能完全被各种率牵着鼻子走，管理效果也是需要慢慢等，不能太急躁。
尤其生活方式的改变，真的不像药物那么快，有很多次我的患者连续找我就诊半年一年，不健康的生活方式每次说，每次答应的好好的，下次来依然没变。我觉得自己的努力白费了，但是，往往在我自己内心就要放弃继续再说的时候，某一天就突然是改变了。
记得10年前我跟高血压患者说需要控制血压，很多人都说没什么感觉，先这样吧；说限盐，很多人说限啥呀，少了没味。到现在高血压的患者门诊随访时问他吃的咸不咸，绝大多数的回答是：我可注意了，或者至少也是：大夫我知道不对，在慢慢减。去年一年在我们中心门诊尽然发现3例血钠血氯低的患者，相关检查无异常发现，最后都是有高血压，自我要求非常严格，摄入食盐过少导致的，增加摄盐量后很快乏力症状和化验指标就正常。我不禁自我感叹，在不经意间患者的行为已经在发生着悄然的变化。从此我说限盐的时候会给加一句也不能太严格。
10年前在门诊要给一个没有确诊糖尿病的年轻高危患者查一个血糖是比较难让患者接受的，到目前超重肥胖的患者在感冒查血常规时如果最近半年到一年没有测过血糖告知查一个血糖，绝大多数能够接受。甚至很多未成年的孩子被家长直接带着过来要求查一下血糖血脂。绝大多数糖尿病患者对自己疾病的认识及自我管理能力也是跟10年前比好了太多。
从我们社区来讲，慢病管理并没有达到理想的状态。医生在管理慢病中的成就感不强、患者在其中的获得感也不理想。就我们中心而言，大概从2010年开始，要求每个医生管理高血压、糖尿病。期初每个医生管理10份，慢慢推进逐渐增长，到2012年突然一个指标下来要求管理很多，本想按照自己中心的进度继续稳步增长，最终没能顶住压力，短期突击管理了很多患者，医生完全应付不来，只好放在中心系统的大池子里管理。这样管理的数量达标了，但是管理质量就有点差强人意了，医生记不住自己管理的患者，患者也不知道自己的管理医生是谁。同时我还能够清楚的记得最初医生管理的那些患者在这楼道里问时不时问“xx医生在吗？她是我的亲大夫”。故从去年年初开始我们又回到原点让医生把大池子里的档案重新挑一部分到自己名下精管，起初3个月要求每人管理30份，到今年7月份每个全科医生管理150-200份慢病档案。如果配套的人员跟上来可以继续慢慢增加数量。
我们中心这两年的慢病工作重点：改善医生在管理慢病中的成就感和患者在被管理中的获得感。进而改善医生和患者对于慢病管理的认可度。具体：1.加强业务学习，提高医生的专业技术水平。2.为了让一线的医生不要有强烈的无力感与不可抗力感，我作为在一线工作的全科医生，同时兼职负责本中心的慢病推进方案，在制定政策之前我一定自己先按照要求做一周到一个月，感受一下工作量的大小及可操作性，评价好可行性。在制定好本中心的政策后，政策试行初期，不以做的结果为唯一评价指标，会同时观察大家是否在努力做。同时配以严格的质控。质控的重点不在数量上，在质量上，目的是让管理深入从而增加患者的获得感增加对医生的黏性从而反过来增强医生的成就感。为了让全科医生真正的管理患者，我们实行每天科内质控，每周由健康管理科全中心质控。质控结果均反馈到个人手里。质控的目的不在于惩罚，在于时刻的提醒与强化此阶段做的事情。同时因为现阶段患者对于管理的认可度还不是足够的理想，我们注重过程考核，不十分注重结果。尽量减少医生的无奈感。
社区慢性病管理是否能够可持续的健康发展下去，是否真正把患者吸引到社区，绝不是某一个指标下去到年底系统里报表中的数据，也不是给患者程序式的随访而造就，一定需要全科医生有过硬的专业知识技能（专业知识技能提高需要有一些辅助人员切实帮助医生管理患者，让全科医生从繁重的各种杂事中适度解放，有时间和精力把专业技能提高上去）与服务积极性，能够切实解决患者的实际问题，赢得患者的信任才可以开始，同时配合以长期追踪式的服务才得以实现。
北京市朝阳区望京社区卫生服务中心 白瑞瑞
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