成都罗晓露：借鉴PCMH模式进行社区慢病管理创新

四川省成都市武侯区跳伞塔社区卫生服务中心副主任罗晓露

美国的PCMH起源于1967年，是美国一个华裔儿科医生提出了PCMH的概念，他定义为：以患者为中心的家庭医生服务。它有两个很重要的特点，整个服务是由初级保健医生提供的，这个模式得到了美国国家质量评估委员会的监测和认证；提供的服务是一种主动的健康干预，而不仅仅是简单的疾病诊疗。

PCMH有几个核心原则：第一个核心是以患者为中心的医疗保健服务；第二个核心的要点是由初级保健全科医生领导的构架；第三个不仅仅是疾病的预防管理和治疗，包括其他膳食管理，运动管理等等；第四个不仅是协同本医院医疗资源为患者提供相应服务，同时协调专科医院、药房和社区医院提供患者所需要的服务；第五是强调医疗质量和安全性；第六是更多的医患沟通方式。

经过美国几十年的实践以后，它的医疗成本、急诊次数、重复检查、住院时间、再入院和全因死亡率都明显下降，患者疗效、患者满意度、医生的领导力责任心、慢性病管理率、以患者为中心的关注点、患者的遵从率等也是明显上升的。PCMH模式实施越好的机构，患者的满意度越高。

基于学习国外的先进经验，武侯区寻找了自己的慢病管理的方法。目前，武侯区慢病管理有一个模式，从注册签约开始到星级收集、健康评估、健康变化、全科协同服务、质量提升体系、人群管理、以患者为中心提供医疗保健服务。即以患者为中心提供可及的、连续的、全面的、循证的、协同的医疗及预防保健服务，形成闭环管理模式，强调患者和医护的协同。

具体做法是规范服务内容、家庭医生团队协同管理、激励患者参与、全专科协同服务、建立质量提升体系、开展人群管理、利用新技术及信息化作为支撑。

在PCMH模式实施后，中心每个团队都明显改善，但是信息化的缺失依然是我们的痛点。慢病管理依然面临诸多困难和挑战，不仅需要基层工作者有面对困难的勇气，同时还需要科学的谋略作为支撑，借助已有的指南和成果也是取得解决方法的一个重要的手段。

返回拓诊卫生资讯频道>>