房颤抗凝研究进展：你不可不知的十五件事

近期 EHJ 杂志上连载 Diener HC 博士等人的两篇综述，系统阐释了房颤抗凝的研究进展。Geoffrey D 博士对这两篇综述做了总结，总结出了十五大要点并发表在 JACC 杂志上。

1.   非瓣膜性房颤患者死亡率和卒中发生率均较高。使用口服抗凝药物能够降低两种风险。

2.   来自于 4 个重要随机化研究队列数据表明，至多有 30% 的患者使用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物。联合使用口服抗凝药物和抗血小板药物将显著增加大出血风险。

a. 非瓣膜性房颤合并稳定性心绞痛患者建议单用口服抗凝药物。根据冠脉解剖和个体危险评估，可在有指征时加用阿司匹林。

b. 即将行 PCI 治疗的患者，需要三联治疗（口服抗凝药 + 阿司匹林 + 第二种抗血小板药物），此时建议选择容易控制的维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（靶治疗窗口 TTR>70%，INR 2.0～2.5）或者非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物。

c. 非瓣膜性房颤合并外周血管疾病患者同样适用上述建议。

3.   非瓣膜性房颤患者复律之前抗凝不充分，1 个月内出现栓塞的概率为 5%～7%。非瓣膜性房颤射频消融治疗后，常常出现无症状性脑部病变（10%～15%），但是临床意义尚不明确。

a. 维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物是非瓣膜性房颤患者复律之前标准的抗凝手段。 新型口服抗凝药物安全有效，且优点突出（缩短复律时间），但是长期应用可能会出现安全问题。

b. 华法林是即将进行射频消融治疗的非瓣膜性房颤的标准选择。当需要中断华法林使用肝素时，达比加群、阿哌沙班、利伐沙班是可选择的替代药物。

4.   安装有机械瓣膜假体或者中重度风湿性瓣膜病患者应该使用维生素 K 拮抗剂口服抗凝，此时新型口服抗凝药物非明智之选。

a. 具有其他瓣膜病（例如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣返流和主动脉狭窄）可使用新型口服抗凝药物。

5.   患者使用强效维生素 K 拮抗剂（TTR > 70%），患者栓塞和出血风险均较低。

a. 患者 TTR>70% 建议继续使用华法林抗凝。患者出现并发症，SAMe-TT2R2 评分较高，或者根据个体情况，必要时可更换为新型口服抗凝药物。

6.   具有一项卒中风险因素（性别除外）的非瓣膜性房颤患者有一定的卒中风险。

a. 具有一项卒中风险因素（性别除外）的非瓣膜性房颤患者，可根据有限的队列研究结果，酌情考虑使用达比加群酯或者阿哌沙班。

7.   非瓣膜性房颤即使是阵发性的，也会不断恶化。因此，患者首次发作时就应考虑抗凝治疗预防栓塞。

a. 非瓣膜性房颤的发作频率、模式都不应影响口服抗凝药的选择。

8.   抗心律失常药物通常会和维生素 K 拮抗剂相互作用，但是和新型口服抗凝药物无相互作用。

a. 患者使用维拉帕米过程中若使用达比加群或者依度沙班（并非利伐沙班或阿哌沙班），应减少药物用量。

b. 达比加群禁忌和决奈达隆联用。患者使用决奈达隆时，依度沙班用量应该调整为 30 mg。

9.   卒中的二级预防中华法林优于阿司匹林和安慰剂、但是荟萃分析表明新型口服抗凝药物优于华法林。

a. 卒中的二级预防中，新型口服抗凝药物优于华法林。

b. 不建议阿司匹林用于卒中的二级预防。

c. 联合口服抗凝药物和阿司匹林，不能减少主要缺血事件，仅在特殊高危人群中建议联用。

10.   缺血性卒中的急性期溶栓过程中禁忌使用抗凝药物，可增加颅内出血风险。实验室检查能够评估抗凝程度和颅内出血风险。

a. 仔细研究后，凝血检查显示抗凝处于低强度时可采取静脉溶栓。

b. 合适患者在全身有效抗凝的情况下，可以考虑去除血栓。

11.  非瓣膜性房颤患者出现缺血性卒中或者 TIA ，如不进行抗凝则栓塞复发几率很高，而抗血小板治疗容易出现出血。

a. 非瓣膜性房颤患者出现 TIA，排除颅内出血后的第一天就应启用口服抗凝药物。

b. 非瓣膜性房颤患者合并卒中，小卒中应该 3 天后启用口服抗凝药物，中度卒中应该 5～7 天后启用口服抗凝药物，重度卒中应该 12～14 天后启用口服抗凝药物。

12.  非瓣膜性房颤患者中，某些新型口服抗凝药物和华法林相比，会增加胃肠道的大出血风险。

a. 非瓣膜性房颤患者有高危胃肠道大出血风险时应该首先考虑使用阿哌沙班（5 mg，bid）或者达比加群（110 mg，bid）。

b. 非瓣膜性房颤患者有高危胃肠道大出血风险时的第二选择是达比加群（150 mg，bid），依度沙班（60 mg，qd）, 利伐沙班（20 mg，qd）。

c. 和华法林一样，胃肠道大出血事件之后，安全状况下应该尽快恢复新型口服抗凝药物。

d. 高龄（>75 岁）和联合抗血小板药物等因素可增加使用新型口服抗凝药物患者的出血风险。

13.  慢性肾病是非瓣膜性房颤患者出现卒中和大出血的危险因素。多数新型口服抗凝药物都部分经过肾脏代谢，因此慢性肾脏病患者需行剂量调整和避免使用该类药物。

a. 对于非瓣膜性房颤患者，肾功能 III 级（肌酐清除率 30~49 ml/min），建议阿哌沙班（2.5~5 mg，bid），利伐沙班（15 mg，qd）或者依度沙班（ 30 mg，qd）。

b. 对于需要透析的非瓣膜性房颤患者不应抗凝，避免使用新型口服抗凝药物。

c. 非瓣膜性房颤患者 CrCl >95 ml/min，依度沙班可用 60 mg，qd。

14.  卒中和出血风险随着年龄增加而增加。

a. 对于 >75 岁的高龄非瓣膜性房颤患者，首选阿哌沙班（2~2.5 mg，bid）。也可选用达比加群（150 mg，bid）；依度沙班 （60 mg，qd）；利伐沙班（20 mg，qd）。

15.  非瓣膜性房颤患者的药物依从性是预防卒中的关键因素。

a. 不应该间断抗凝。

b. 可使用手段增加药物依从性（例如，使用药盒、家庭共同努力、使用新型口服抗凝药等）。