火眼金睛识别急诊科腹痛

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急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。实际工作中很容易出现误诊、漏诊、错误治疗。急腹症的鉴别诊断与临床思维的训练在你的急诊夜班至关重要。

急腹症的概念及分类

急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

1.按学科分类

内科急腹症、外科急腹症、妇产科急腹症、儿科急腹症

2.按病变性质分类

炎症性急腹症、破裂或穿孔性急腹症、梗阻或绞窄性急腹症、出血性急腹症、损伤性急腹症、引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）

腹痛的分类与临床特点

腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。

1.按神经支配、传导途径不同分类：

躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激

内脏性腹痛：内脏神经受刺激

感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head'sZones）。

躯体性腹痛的特点：

①痛阈较低、痛觉敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激症

③定位明确

④植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。

内脏性腹痛的特点：

①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感

②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊

③疼痛性质和程度与脏器结构有关

④疼痛部位与脏器胚胎起源有关

⑤常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛或深压痛。

2.按引起的病变部位不同分为

    真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）

非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）

3.按疼痛的性质和主观感觉不同分为：

阵发性腹痛、持续性腹痛、持续性伴阵发性加重、腹痛突然减弱或消失、烧灼样腹痛、刀割样腹痛、顶钻样腹痛、搏动性腹痛、胀痛、钝痛（隐痛）

急腹症的诊断方法

急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程，“三定”（定位、定性、定因诊断）

常见急腹症的诊断（按病变性质分类叙述）：

1.炎症性急腹症

（1）急性阑尾炎

病史：

a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，

c.全身症状：发热、乏力、精神差。

体检：

a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；

b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。

（2）急性胆囊炎

病史：

a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；

b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。

体检：

a.右上腹压痛，Murphysign（+），或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；

b.有时可触及肿大胆囊；

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；

b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。

体检：

a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；

b.可有黄疸、移浊（+）。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；

b.器械检查：B超、CT：有助于确诊。

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；

b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；

d.全身症状：畏寒、发热。

体检：

a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；

b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。

2.破裂或穿孔性急腹症

（1）胃十二指肠溃疡穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多见；

b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；

c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

d.全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。

（2）异位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停经：>6周或者数月；

b.突发性下腹剧痛，持续性；

c.阴道少量流血。

体检：

a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；

b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿（+）；

c.妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。

辅助检查：

a.实验室：妊娠试验（+）；

b.腹腔镜检查：有助于诊断。

3.梗阻或绞窄性急腹症

（1）胆道结石并感染

病史：

a.多有胆道结石病史；

b.Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”

c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。

体检：

a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；

b.黄疸，

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑，肝功能：异常；

b.器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。

（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）

特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。

（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）

病史：

临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。

体检：

a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；

b.肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；

c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。

辅助检查：

a.实验室：早期（-），后期：血RTWBC↑N↑，生化异常；

b.器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。

（4）各种原因所致的肾绞痛

病史：

a.多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；

    b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。

体检：

“体症不符”--症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。

辅助检查：

a.实验室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；

  b.器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。

3.出血性急腹症

（1）消化道内出血

病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血……；

大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；

小出血：5ml大便潜血试验（+）；

50~70ml出现黑便；

300ml血胃内潴留，可出现呕吐。

（2）腹腔内出血：

a.腹部肿瘤自发性破裂；

  b.畸形；

  c.腹部猝中。

4.损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）

（1）单纯腹壁损伤

（2）内脏损伤

（3）消化道异物及损伤

    5.引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）

（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗

（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型

（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒

（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮

（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症

（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。
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