自体移植打造漂亮鼻尖（综述）

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鼻成形术，在亚洲又称隆鼻术。手术主要涉及鼻背高度，鼻尖位置及突出、鼻基底宽度等调整，假体植入能够更好支撑的鼻部，实现鼻部塑形。既往鼻成形术多使用异质性人工假体，人工假体持久、不变形可获得满意的手术效果，可是植入后无法与周围产生粘连，容易移动错位。若强行提高鼻背，会使皮肤紧张产生向下的压力，导致假体显露，尤其是鼻尖压强大，假体可由此膨出。

采用自体移植可有效避免上述并发症。移植自体假体于鼻尖皮下，无异物反应，会与周围组织产生粘连，鼻尖张力较小而鼻尖皮肤血供也较好，避免了假体穿破皮肤。鼻尖的自体假体植入可采用自体软骨或真皮，但真皮的软硬度不适合用以支撑、塑形。相对来说，自体软骨如鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨的假体有良好支撑、较易雕塑、术后形态自然等优点。

来自土耳其的 cerkes 医生等总结自己多年的临床经验，就自体移植鼻尖成形术做了一篇综述并于 2016 年 1 月发表在 clinics in plastic sugery 上。

文中提及，自体软骨移植首选鼻中隔软骨，因为鼻中隔软骨相对较直、较硬、且在同一手术野避免二次切开，但是骨量有限；耳廓软骨较软、有固有曲线，多数用于制作鼻尖假体、盾状假体；肋软骨骨量充足，削薄后适合制作长、直的复合支柱假体。

增加鼻尖突出程度

1.  鼻小柱支柱假体：在两侧内侧脚之间剥离鼻小柱腔隙、插入支柱假体，并在腔隙和皮下之间保留部分软组织，再进一步将支柱与内侧脚缝合、或是采用跨越缝合将外侧脚内移等联合操作，增加鼻尖突出程度。另外，鼻小柱支柱可以调整鼻尖方向，改变鼻尖下叶角度。支柱假体可取自鼻中隔软骨，将鼻中隔软骨叠层缝合可增加支撑力度。部分病人鼻中隔骨量不足，也可使用肋软骨替代。

2. 鼻尖假体：鼻小柱支柱假体植入后，再联合使用鼻尖假体，鼻尖突出效果更加显著。

3. 鼻中隔尾部延伸假体：该假体为一长方形软骨，假体与鼻中隔尾部对位，自尾部延伸至内侧脚之间行水平褥式缝合，将假体固定在中轴线上，作用在于使鼻尖突出和改善鼻尖旋转等问题。为了使假体保持正中位置，可在背部中隔两侧加用假体缝合固定。

处理鼻翼软骨外侧脚

鼻翼外侧脚支撑无力，鼻翼内陷等情况可植入结构性假体支撑。如果一般情况较好，采用鼻翼缘假体植入，或是外侧脚旋转皮瓣（The lateral crural turn-in flap ) 技术， 将外侧脚头部修剪后截断，再折叠外侧脚后行缝合。

如果情况较严重，需要外侧脚支撑假体维持鼻孔鼻气道形态。部分患者因外侧脚头部位置不正、与鼻翼缘不平行导致的鼻翼支撑无力，在这种情况下也可使用外侧脚假体或鼻翼缘假体，使其平行于鼻翼、支撑鼻翼和纠正上缘内陷的问题。

较为严重的情况需要用外侧脚转位（lateral crura transposition flap）技术，将头部修剪、保留软骨膜并截断后转位至尾部。如果因外侧脚太短导致鼻翼回缩，应该通过外侧脚支撑假体延长外侧脚。

增长过短的鼻翼软骨

鼻翼软骨过短会导致病态鼻尖轮廓、减少鼻尖突出程度，可通过植入软骨假体增加其长度。另一种方式，可使用外侧脚内移和鼻小柱支柱植入增加内侧脚长度、增加鼻尖突出程度，但操作会致外侧脚相对变短、无力（图 1）。

图 1 两侧植入外侧脚假体延长外侧脚长度，外侧脚跨越缝合内移了 5 mm，另外将内侧脚退后缝合到鼻中隔尾部，鼻小。

先天性鼻翼缺损及不对称

治疗原则是植入结构性假体重建鼻翼结构。鼻尖突出问题可使用鼻小柱支柱、鼻尖假体、鼻中隔尾部延伸假体，外侧脚畸形、不对称可使用侧脚假体纠正（图 2）。

图 2 患者有 Binder 综合征，表现为面中部尤其鼻上颌部发育畸形。患者鼻尖扁平，鼻部软骨结构发育不全。取肋软骨作复合假体，复合假体包含了 L 型鼻中隔尾部假体和两侧的鼻翼假体替代缺失的部分，再缝合假体塑造新的鼻尖穹窿和鼻尖

后天性鼻翼软骨畸形

后天性的鼻翼软骨畸形多是因为各种原因如手术、外伤导致鼻尖失去支撑结构，值得注意的是，如果修复手术中过度去除鼻翼软骨或是不恰当的缝合更会加重畸形。

1. 重建鼻尖突出及鼻尖位置：可使用的假体包括鼻小柱支柱、鼻尖假体、鼻中隔尾部延伸假体。鼻小柱支柱主要用以支持残存的鼻尖结构。如鼻中隔软骨在初次手术被过度摘除，则要植入鼻中隔尾部延伸假体，在鼻中隔假体两侧可用假体在上加固（图 3）。

鼻尖假体改善鼻尖轮廓，增加鼻尖突出，盾状鼻尖假体是鼻尖塑形首选，可使鼻尖轮廓清晰、鼻尖对称。如盾型假体取自肋软骨，应在上缘尖锐转角覆盖筋膜或是软骨膜，使其与周围组织过渡良好（图 4）。

2. 外侧脚重建：外侧脚过分摘除导致鼻翼缘内陷，可见鼻孔狭窄畸形、通气受阻。一般情况下，可以使用外侧脚假体修复；如果外侧脚及穹窿严重损伤，尚需要鼻小柱支柱联合外侧脚假体加强残存结构的支撑，重建三脚架结构。这样的假体要求骨量较大，通常取自肋软骨，肋软骨削薄后保证假体具有一定弯曲度，再行缝合建立新的鼻尖穹窿（图 5）。

老年患者和其他个别患者的肋软骨钙化明显，无法雕塑较薄的外侧脚假体，这种情况下应该将外侧脚假体直接缝合在鼻小柱。在上植入鼻尖假体，再覆盖一层筋膜、软骨膜，形成曲线自然的鼻尖穹

手术并发症

常见并发症有鼻尖不对称，多见于假体位置不对。如手术中鼻小柱支柱直接植入前额骨上、或是与鼻中隔尾部重叠在一起，术后容易出现假体滑动、错位导致鼻小柱倾斜，鼻孔不对称；外侧脚假体滑动会牵拉鼻前庭皮肤，影响鼻翼形态；鼻中隔尾部延伸假体如与鼻中隔没有对位，可能发生脱出的情况。在术中仔细检查、双侧对比，可避免上述情况的发生。植入的假体太厚会造成鼻尖肥大，这一情况在肋软骨假体中较多见，应在制作假体时保证假体尽量削薄。

自体移植形态自然、没有异物反应，避免了人工假体带来的尴尬和并发症，是最为安全和可靠的材料，此后自体移植的鼻尖成形术需求也会越来越多。对于自体软骨在鼻尖整形中的应用效果是可以肯定，至于采用哪种假体更值得我们探讨，这样才能使软骨移植在鼻整形中发挥更大的作用。