北京刘世军：慢病管理与家庭医生签约服务

北京市丰台区右安门社区卫生服务中心， 成立于1954年，以全科、中医、口腔、心理为特色，是医学教育基地，也是国家的中医示范区。

北京市丰台区右安门社区卫生服务中心主任刘世军

在慢病管理方面，医院专门成立了慢病管理科，负责签约服务、慢病患者规范化管理、老年人健康管理和中医体质辨识、互联网+医疗服务、患者营养指导等工作。

医院家庭医生签约有13个团队， 团队的成员由全科医生、护士、护士助理组成。目前，家庭医生签约的人数有33000多人，成效是非常显著的。

家庭医生签约服务有两条途径：常规签约模式和管理方法，患者在就诊时段选择自己的家庭医生进行现场签约、建档，做到面对面随访和规范管理；互联网+医疗服务模式实现“异地”签约服务，打破地域限制。

具有以下几个特点：

一、三甲医院专家作为家庭医生团队的专科医生

目前，在我们医院有宣武医院、天坛医院、友谊医院、北大医院的专家以专科医生的角色加入到家庭医生队伍当中，这样大大缓解了三甲医院门诊量大的压力。

二、有两个固定

一个固定的医生和护士的组合，门诊时段固定共同出诊，实现“一医一护”模式，对患者进行实时签约、对慢病患者进行随访和个体化健康教育，对于签约人群进行细致归类划分，严格按照签约服务项目进行签约服务落实。

团队医、护、患彼此熟悉，由于签约患者预约就诊，复诊随访时间的固定，促进固定诊疗。固定的诊断模式，患者及家庭成员选择自己满意的家庭医生进行签约，电子信息系统自动进行医患“绑定”该患者在日后的就诊中与签约。

三、有专职从事健康管理的社区护士队伍

四、以家庭医生签约服务为契机，全面带动慢病管理规范和老年人的健康管理

要求每位护士出诊日当日对每位签约患者医疗需求进行记录。在诊间对于慢病管理进行面对面随访，要求实时血压、血糖检测，对于未达标的高血压、糖尿病患者进行追加随访和预约转诊。还有要求团队医护，必须由多条途径告知团队内65岁以上老年人每年需要进行6+1项目体检，或者获得外院检测报告进行录入，并反馈给患者体检结果。组建13个家庭团队微信群，进行对医生门诊时间公示，患者健康知识宣教、小组活动信息通知，由中心主任主抓、团队总队长负责对各家医微信信息动态，服务质量进行考核。

在此基础上，我们建立了以天坛医院为医疗中心的医联体运营机制，促进双向转诊，大大缓解了社区卫生服务中心的就诊压力；申请成为首都医科大学全科基地，提高全科医生临床诊疗和慢病管理能力。加强对于工作管理力度、严格制定培训、考核方案、做到三覆盖，覆盖所有临床医、护、保人员；将医养结合、提供上门诊断和诊疗结合起来；规范慢病管理流程，促进管理效果。

为进一步加强中心绩效考核的规范性和考核力度，首先在全科、社区站、健康教育科、慢病科、医政科引用信息化技术手段，推广使用相关APP，不仅在很大程度上解决了绩效数据核实困难的问题，还可以根据特殊工作需求进行指标改良。

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