打造符合社情民意的慢病管理新模式
在适合中国国情的慢病管理模式的探索和实践中，我们已经走过了10个年头。从一开始的粗放型到如今的精准化，我们自信已经疏通了慢病管理的瓶颈，找到了一条正确的路。
所谓精准化管理，其要素就是把高级专家资源引入社区慢病管理团队，开创1+1+1+1（患者+家庭医生+三甲医院高级专家+慢病病房）的慢病管理新模式。这种新模式契合了国家卫生与健康的大战略，有助于分级诊疗制和家庭医生制的推行，打通了社区卫生服务最后半公里，最大限度地方便了患者，缩短了医患距离，实现了家庭医生和高级专家的良性互动，达到了患者、家庭医生、三甲医院高级专家之间的三赢。
慢病群体大致可以分为三类：第一类是健康素养较高，自我管理能力较强的，病情一直比较稳定；第二类是病情比较轻的，经过社区家庭医生的干预和管理就能得到很好的控制；第三类是血压、血糖控制一直难以达标的，并发症的风险较高。第一、第二类患者，社区家庭医生就能很好地加以管理，而第三类患者就是精准化管理的目标人群。这个目标人群有着许多“特点”：依从性较差，文化水准较低，健康素养不足，自我管理能力较弱，是慢病管理的重点和难点。
在探索中国式慢病管理的路途中，起初因受到各种因素的限制，采用的是1+1（患者+家庭医生）的粗放型模式。由于家庭医生的能力和经验上的局限，血压的控制满意率只有50%左右，血糖的控制满意率只有30%左右，患者满意度较低。
为了改变这种状况，我们借助于医联体的优势，先后与市第一人民医院内分泌科和心血管科结成技术支持型医联体，启动了糖尿病、高血压精准化防控工程，将三甲医院高级专家资源引入社区慢病管理团队，实现了高级专家资源的下沉，同时也带动了患者的下沉。
我们首先成立了糖尿病、高血压精准化防控工程高级专家门诊，每星期定期开诊，吸引了众多患者前来，门庭若市。知名大专家以医德和医术赢得了广泛赞誉，收到了良好的社会效益。专家量身定制的管理方案由家庭医生负责落实，责任到人，建立患者、家属、家庭医生之的“铁三角”关系，三者良性互动，实现了慢病的精准化管理。通过医患的共同努力，初步形了“三甲医院专科与社区医院慢病科相结合，高级专家与家庭医生相结合，顶层量身定制与基层无缝对接相结合”的三结合慢病管理格局，开创了“1+1+1＞3”的慢病管理新模式。在这种模式管理下，血压的控制满意率上升到85%左右，血糖控制满意率上升到70%左右，患者满意度获得明显提升。
随着实践过程的推进，我们逐渐发现新模式仍存在一个缺陷：管理链不闭合。一些目标人群虽然在专家门诊量身定制了管理方案，但由于家庭原因或自身原因，仍有15%的高血压患者和30%的糖尿病患者的管理措施得不到有效落实或落实不到位（特别是糖尿病患者），直接影响了管理效果。因为管理链不闭合，且双向转诊的时间成本和经济成本都较高，一些患者常常游离于管理网络之外。
针对现实情况，我们尝试打造符合社情民意的“升级版”——1+1+1+1（患者+家庭医生+高级专家+慢病病房）新模式，将慢病管理链完全闭合，将本辖区的慢病患者“锁定”在本辖区范围内。我们合理配置现有资源，在爱心护理院内开设了慢病病房，设置了20张慢病床位，专门接收那些血压和血糖长期控制不满意的患者住院调控，弥补慢病管理网络的短板。我们安排高级专家每周两次主导查房，并实行家庭医生跟诊负责制，严格落实管理措施（药物管理+生活方式管理），血压控制满意率提高到95%以上，血糖控制满意率提高到90%以上，实现慢病全流程、全封闭管理，将管理效益最大化。鼓励基层慢病管理充分利用“中心带站”的协同优势，形成辐射型的慢病管理联合体，将慢病管理链衔接起来，打造一张封闭式的全流程管理“网”，疏而不漏，自给自足。同时借助于互联网的优势，实现资源共享、信息共享、人脉共享，开创基层慢病管理新格局。
实践证明：1+1+1+1>4的慢病管理模式符合当今基层社区慢病管理的社情民意，真正打通了基层慢病管理最后半公里，百姓也喜闻乐见，获得感和满意度明显提升。这种模式对推进家庭医生制和分级诊疗制的实施也具有很大的现实意义。
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